Hôpitaux - A l'approche du projet de loi Bachelot, l'APVF publie son troisième livre blanc

"Les hôpitaux de petites villes : une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire." C'est le titre qu'a choisi l'Association des petites villes de France (APVF) pour son troisième "livre blanc" consacré à l'un de ses chevaux de bataille : l'offre sanitaire et hospitalière, la défense des "petits hôpitaux". Martin Malvy, le président de l'association, qui présentait le 2 octobre à la presse cet opus de constats et de propositions, souhaiterait d'ailleurs que l'on ne parle plus d'"hôpitaux de proximité" : "Allez voir les urgences d'un CHU - elles jouent bien elles aussi un rôle de proximité."
Le deuxième livre blanc de l'APVF a déjà sept ans. Les maires de petites villes tiennent donc à se faire entendre à nouveau au moment où Roselyne Bachelot s'apprête à présenter son projet de loi "hôpital, patients, santé, territoire". Des représentants de l'association ont d'ailleurs rencontré la ministre de la Santé en juillet dernier au sujet de ce texte et du rapport qui l'avait précédé, le rapport Larcher. Avec, en toile de fond, une grande interrogation : certes, le gouvernement assure qu'il n'y aura plus de fermetures d'hôpitaux, qu'il s'agit plutôt de faire évoluer l'activité des établissements. Mais dans ce cas, quels services laissera-t-on aux petits hôpitaux ? Cela implique-t-il, par exemple, de les transformer en centres de long séjour, de faire disparaître tous les "services actifs" ?

"Coordination entre petits et grands"

Les maires de petites villes tiennent aussi à tordre le cou à certaines "idées reçues", à "la surenchère médiatique qui incrimine le coût excessif et la qualité moindre" de leurs hôpitaux. Une vision qui, selon Martin Malvy, serait le simple fruit d'un "tropisme urbain exagéré"... Non, martèle-t-il, les petits hôpitaux ne coûtent pas trop cher. Selon les données notamment issues du rapport Larcher, la taille idéale d'un hôpital serait comprise entre 200 et 650 lits, ce qui contredit les affirmations selon lesquelles les concentrations sont sources d'économies. Ce serait plutôt, estime le président de la région Midi-Pyrénées, l'"absence de coordination entre petits et grands hôpitaux" qui serait source de surcoût.
En effet, explique-t-il, "il s'agit de bien spécifier les compétences des uns et des autres" : si les petits hôpitaux sont avant tout le lieu d'une offre de soin de premier recours, les gros, eux, doivent se concentrer sur les pathologies lourdes au lieu d'utiliser des moyens disproportionnés pour de petites pathologies. "La fermeture de petites unités signifierait que plus de patients ne nécessitant pas de gros soins iront surcharger les hôpitaux les plus grands", poursuit Martin Malvy, relevant d'ailleurs que les 500 plus petits hôpitaux de France ne représentent que 5% des dépenses de santé. Et l'élu de remarquer également qu'"aucun bilan des précédentes restructurations n'a été fait" : "Celles-ci ont-elles réellement contribué à une diminution des coûts ? Cela n'est pas démontré."

Des zones sous-médicalisées

Le livre blanc de l'APVF comprend évidemment toute une série de propositions, à commencer par la nécessaire "concertation avec les élus". Celle-ci serait mise à mal par le projet de loi Bachelot, avec le remplacement des conseils d'administration des hôpitaux - le plus souvent présidés par le maire - par de simples conseils de surveillance. De même, alors qu'il est prévu que les futures agences régionales de santé (ARS) soient présidées par le préfet de région, l'APVF aurait apprécié une coprésidence par le président du conseil régional et demande la création d'un "conseil régional de santé publique".
D'autres préconisations portent sur les communautés hospitalières qui, tout en étant considérées comme "une bonne idée", doivent "être mises en place avec prudence". L'APVF craint en effet que ce concept de communauté ne mène, sous couvert de mise en réseau, à l'"absorption de petits hôpitaux ou de leurs services actifs". Elle demande par ailleurs "un financement spécifique pour les petits hôpitaux des zones les moins denses" forcément désavantagés par la mise en place d'une tarification à l'activité "brutale" ne tenant pas compte des "frais de structure accrus liés aux charges de base".
Enfin, les maires de petites villes attendent que l'on "trouve des réponses concrètes aux problèmes de démographie médicale", notamment du côté du numerus clausus. "On manque de médecins sur certaines spécialités et il existe bien aujourd'hui des zones sous-médicalisées", insiste Martin Malvy, mettant l'accent sur le lien entre médecine de ville et médecine hospitalière : "Là où les hôpitaux ou leurs MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) disparaissent, les jeunes médecins ne viendront plus s'installer."

Claire Mallet