Santé / Social : six mois qui comptent pour dix ans

En six mois, le secteur hospitalier et médicosocial – pourtant peu avare en réformes et plans de toute sorte – a connu des bouleversements plus profonds qu'il en avait connus depuis le début du siècle, malgré des textes importants comme la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) du 21 juillet 2009, celle du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et celle du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (voir notre article ci-dessous du 29 juillet 2019). Sans oublier, côté médicosocial, des textes comme la loi de 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement. Il est clair qu'après les deux volets du Ségur de la santé – et en attendant celui de la santé publique, le "Laroque de l'autonomie" ou encore la création effective de la cinquième branche – le secteur sanitaire et médicosocial de l'été 2020 ne ressemble pas à celui de l'hiver dernier. Reste maintenant à savoir quel sera l'impact réel de ces changements.

La crise sanitaire oblige à réagir

L'importance des réformes et plus encore l'ampleur des moyens qui leur sont affectés – soit 28 milliards d'euros pour les deux volets du Ségur de la santé (voir nos articles ci-dessous des 15 et 21 juillet 2020) – s'expliquent à un double titre. D'une part, les hôpitaux et les Ehpad ont été, logiquement, en première ligne de la crise sanitaire. La Nation tout entière se devait donc d'en tenir compte, même si le résultat final va bien au-delà de l'hommage rendu le 14 juillet et de la prime pour les soignants et les personnels des hôpitaux et des Ehpad. D'autre part, cette même crise sanitaire a mis en évidence, sinon exacerbé, certaines faiblesses du secteur, rendant une réaction indispensable.
Au début de 2020, la situation semblait pourtant bloquée. Malgré un diagnostic assez juste des maux du système de santé français que l'on retrouve dans les constats du Ségur – avec, selon les mots d'Emmanuel Macron, un "système atomisé, cloisonné, déséquilibré", des "tensions en termes d'accès aux soins", un hôpital qui "concentre les dysfonctionnements et risque l'implosion", une "course à l'activité devenue folle", des "injonctions contradictoires", une "réforme permanente", ou un "mal-être" des soignants... –, la "Stratégie de transformation du système de santé", plus connue sous le nom de "Ma santé 2022", n'a pas suffi à apaiser les tensions et n'a pas vraiment imprimé chez les professionnels de santé et encore moins dans l'opinion. 

"Ma santé 2022" et "Investir pour l'hôpital" n'ont pas fait retomber les tensions 

Ce plan comportait pourtant de nombreuses mesures qui se mettent progressivement en place (fin du numerus clausus et profonde réforme des études médicales, création de 4.000 postes d'assistants médicaux, objectif de généralisation de l'exercice coordonné...) et une enveloppe, rien moins qu'anodine, de 3,4 milliards d'euros sur quatre ans (voir nos articles ci-dessous des 18 septembre et 20 novembre 2018). Faute d'avoir convaincu, et sans doute trop centré sur la médecine de ville, la stratégie "Ma santé 2022" n'a pas freiné la montée de la grogne chez les médecins et les personnels hospitaliers. Initié à la fin de l'été dernier par la grève des urgences, le mouvement s'est progressivement étendu à l'ensemble de l'hôpital.
Mis sur pied dans une certaine précipitation, le plan "Investir pour l'hôpital", présenté le 20 novembre 2019 (voir notre article ci-dessous du même jour) entendait apporter une réponse aux revendications du monde hospitalier. Mais son enveloppe faciale – relativement – modeste de 300 millions d'euros débloqués immédiatement, a fait passer au second plan une révision de l'Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) à hauteur de 1,5  milliard d'euros et, surtout, une reprise de la dette des hôpitaux par l'État (en réalité par l'assurance maladie) à hauteur de 10 milliards d'euros à partir de 2020 et sur trois ans. Résultat : "Investir pour l'hôpital" est passé pratiquement inaperçu. Il n'a pas apaisé le mécontentement et l'année 2020 a débuté sur de fortes tensions dans le monde hospitalier. 

Grand âge et autonomie : un projet qui a tardé à émerger

Du côté des Ehpad et toujours au début de 2020, le malaise, qui remonte à de nombreuses années et est centré sur les statuts et les taux d'encadrement, était certes plus diffus, mais tout aussi réel. Les mouvements de grèves sporadiques remontent toutefois plutôt à 2017 et 2018, même si des conflits sociaux localisés sont apparus depuis lors. Là aussi, malgré quelques éléments ponctuels comme la poursuite de la réforme de la tarification, l'essentiel doit venir d'une stratégie d'ensemble, lancée dès les premiers mois du quinquennat par Agnès Buzyn, alors ministre des Solidarités et de la Santé.
Le projet de loi Grand âge et autonomie devait jouer ce rôle de vecteur de la réforme et constituer le pendant de la loi de 2015 sur l'adaptation de la société au vieillissement. Sa préparation s'est traduite par le lancement, en novembre 2018, d'une vaste concertation nationale "Grand âge et autonomie", avec notamment 10 ateliers nationaux, 5 forums régionaux, 100 rencontres bilatérales, une consultation citoyenne avec 1,7 million de contributions... Cette concertation s'est achevée en février 2019 et a débouché, le 28 mars, sur la remise du rapport de Dominique Libault et ses 175 propositions (voir notre article ci-dessous du 28 mars 2019). Annoncée initialement par Emmanuel Macron et Agnès Buzyn en juin 2018, la présentation de ce texte a été finalement repoussée à plusieurs reprises, au point de susciter interrogations et des incompréhensions parmi les acteurs concernés, dont Marie-Anne Montchamp, la présidente de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (voir notre article ci-dessous du 17 avril 2020). Le 28 janvier dernier, lors de ses vœux à la presse, Agnès Buzyn avait enfin indiqué que le projet de loi Grand âge et autonomie serait déposé au Parlement à l'été 2020. C'était bien sûr compter sans le Covid-19...

Ségur de la santé : 28 milliards d'euros et beaucoup de questions

En affirmant dans son allocution télévisée du 14 avril que "ces journées, ces semaines, resteront l'honneur de nos soignants à l'hôpital et en ville", Emmanuel Macron a enclenché de fait le Ségur de la santé, lancé officiellement le 25 mai par Édouard Philippe et Olivier Véran (voir notre article ci-dessous du même jour). On ne reviendra pas ici sur le contenu des deux volets du Ségur de la santé, annoncés au terme d'une négociation menée tambour battant sous l'égide de Nicole Notat (sur le détail des mesures, voir nos articles ci-dessous des 15 et 21 juillet 2020), ni sur les réactions, largement favorables, qui les ont accueillis, notamment de la part des associations de collectivités (voir notre article ci-dessous du 22 juillet 2020). En revanche, la mise en œuvre du Ségur de la santé soulève un certain nombre d'enjeux et de questions
Avec son enveloppe totale de 28 milliards d'euros – soit 9,1 milliards pour le fonctionnement (dont 8,3 milliards pour les rémunérations et les carrières des médecins et des personnels des établissements de soins et des Ehpad) et 19 milliards pour l'investissement (dont 13 milliards de reprise de la dette des hôpitaux), le Ségur de la Santé est sans conteste l'effort collectif en faveur du secteur le plus important de l'après-guerre. Et cela, même si – comme tous les plans de ce type – il n'est pas exempt de quelques "recyclages" : par exemple, sur les 13 milliards d'euros de reprise de la dette hospitalière, 10 milliards étaient déjà annoncés dans le cadre du plan "Investir pour l'hôpital", présenté en novembre 2019 dans une large indifférence (voir plus haut). Il convient au passage de rappeler qu'à la différence des nombreuses aides mises en place par le gouvernement pour faire face à la crise sanitaire, puis économique (entreprises, tourisme, transports, culture...), le premier volet du Ségur de la santé correspond à des charges permanentes.   

Le Ségur des hôpitaux et des Ehpad

On laissera de côté la charge colossale pour l'assurance maladie, qui passera par la loi organique et la loi ordinaire relatives à la dette sociale et à l’autonomie, qui prolonge de dix ans, jusqu'en 2033, la Cades (Caisse d'amortissement de la dette sociale) et la CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale) qui la finance (voir notre article ci-dessous du 24 juillet 2020). 
Pour se pencher sur la mise en œuvre du Ségur de la Santé, il convient de bien en distinguer les deux volets. D'une part, le premier volet sur les rémunérations et les carrières, matérialisé par un protocole d'accord avec les organisations syndicales et qui se suffit assez largement à lui-même. D'autre part, le second volet sur les réformes structurelles, qui consiste pour l'instant en des engagements chiffrés, qui devront se traduire rapidement par les aménagements législatifs et réglementaires, même si une nouvelle loi sur l'hôpital ne semble pas envisagée pour l'instant, après celles de 2009, de 2016 et de 2019. Sur ce point les vecteurs législatifs (et notamment le recours éventuel au prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021) et la question du calendrier restent encore assez flous, même si les documents de présentation comportent des indications sur ce point.
Autre question, largement évoquée pendant et, plus encore, à l'issue du Ségur de la santé : celui-ci est très largement, sinon presque exclusivement, un Ségur des établissements de soins (publics et privés) et des Ehpad. Ce déséquilibre n'a pas manqué de susciter interrogations et incompréhensions du côté des professionnels de santé libéraux, même s'ils semblent oublier qu'ils sont pratiquement les seuls bénéficiaires du plan "Ma santé 2022", qui court toujours. Une négociation conventionnelle avec l'assurance maladie doit toutefois s'ouvrir dès la rentrée. Les médecins en attendent la concrétisation des quelques engagements du Ségur de la santé concernant la pratique libérale, mais aussi et surtout des mesures nouvelles en faveur de la médecine de ville.

Cinquante jours pour "bâtir les fondations", combien de mois pour monter les murs ?

Sur le volet de la gouvernance du système de santé, les nombreuses questions demeurent. Les réformes annoncées paraissent, dans l'ensemble, moins ambitieuses que ce qui paraissait s'esquisser dans un premier temps. Ainsi, la tarification à l'activité (T2A) est maintenue, même si sa place sera réduite. Par ailleurs, un certain nombre de mesures restent pour l'instant assez floues, à l'image de l'assouplissement des règles des marchés publics, du décloisonnement entre la ville et l'hôpital, de la "médicalisation" de la gouvernance des hôpitaux ou encore de la possibilité qui serait donnée aux établissements et aux territoires "d'adapter les règles du code de la santé publique". Olivier Véran a d'ailleurs lui-même reconnu ces imprécisions, largement liées au délai très bref d'élaboration des mesures. Lors de la présentation du second volet des mesures du Ségur, le 21 juillet, le ministre des Solidarités et de la Santé a affirmé que "si 50 jours nous ont permis de bâtir les fondations, nous devons désormais prendre le temps de poursuivre la concertation, pour que ces mesures soient les plus opérationnelles et les plus efficaces possibles".

Les ARS sauvent leur tête, les élus relèvent la leur

Mais la principale interrogation concerne sans doute la gouvernance du secteur. Désignées comme boucs émissaires de la crise sanitaire et critiquées de toute part, les ARS (agences régionales de santé) sortent finalement presque inchangées du Ségur de la santé. Certes, les délégations départementales devraient être renforcées – notamment face au constat de la taille excessive de certaines régions, qui éloignent les ARS du terrain – mais elles sont déjà fonctionnelles. De même, le Ségur ne prévoit aucune remise en cause du partage entre l'État (en l'occurrence les ARS) et les départements sur la tutelle et la tarification de Ehpad. 
Cette perspective fait pourtant partie du "choc culturel" de la  "nouvelle organisation des pouvoirs publics" attendue par Territoires unis (AMF, ADF et Régions de France) dans "une très grande loi des libertés locales", pour rendre l’action publique "plus efficace" (voir notre article ci-dessous du 8 juillet 2020). Absent du Ségur de la santé, ce transfert complet aux départements de la compétence sur les Ehpad pourrait donc se retrouver dans le projet de loi 3D (déconcentration, différenciation et décentralisation), dont Jacqueline Gourault vient d'annoncer qu'il "devrait être finalisé dans sa rédaction à la rentrée" (voir notre article ci-dessous du 23 juillet 2020). En revanche, il est d'ores et déjà acquis que la présence des élus sera renforcée au sein des instances délibératives des ARS, mais dans des proportions qui restent à préciser. Quel que soit le résultat final et même si l'on est loin d'une territorialisation de la santé, le Ségur marque néanmoins un – relatif – retour des élus locaux dans la gouvernance du secteur. Pour mémoire, il faut rappeler qu'ils en avaient été quasiment été exclus, de facto, par la loi HPST de 2009. 

Vers un "Ségur de la santé publique"

Dernier point : au-delà des enjeux de mise en œuvre des mesures, les deux volets du Ségur de la santé sont loin d'épuiser le sujet. Lors de son discours de présentation des mesures du second volet, le 21 juillet, Olivier Véran a ainsi explicitement appelé à une extension de la réflexion, indiquant souhaiter "qu’à l’automne nous y travaillions ardemment et collectivement, dans ce qui pourrait être un Ségur de la santé publique".
Le contenu de ce troisième volet potentiel reste toutefois très flou pour l'instant. Le ministre des Solidarités et de la Santé a cependant cité brièvement la formation, la recherche, l’éducation à la santé, la pédopsychiatrie et, plus largement, les "enjeux sanitaires" et "l’organisation d’une santé publique opérationnelle". La PMI, secouée par la crise sanitaire, pourrait être englobée dans cette réflexion d'ensemble sur la santé publique (voir notre article ci-dessous du 30 juillet 2020).

Médicosocial : les incertitudes restent nombreuses

Côté santé, les bases de la réforme ont ainsi été posées par le Ségur, même si beaucoup reste encore à construire. Les choses sont en revanche beaucoup moins avancées côté social. Si le secteur – et principalement les Ehpad – bénéficie des mesures de revalorisation statutaires et de l'effort de financement des investissements (voir nos articles ci-dessous des 15 et 21 juillet 2020), de nombreuses questions restent en suspens. C'est le cas par exemple, pour le versement d'une "prime Covid-19" aux personnels des services d'aide à domicile (Saad), qui a conduit à la fois à des tensions entre l'État et les départements et à des positions divergentes entre ces derniers (voir notre article ci-dessous du 21 juillet 2020).
C'est aussi le cas sur les limites exactes, en matière médicosociale, du Ségur de la santé, très fortement centré sur les Ehpad mais dont l'enveloppe prévue pour l'investissement dans le médicosocial englobe aussi d'autres catégories d'établissements. 

Grand âge et autonomie : des pistes, en attendant les mesures

Mais l'essentiel des réformes dans ce secteur passera cependant par d'autres voies, notamment législatives. Deux grandes réformes sont en effet attendues. La première l'est de longue date, puisqu'il s'agit du projet de loi Grand âge et autonomie (voir plus haut). Sa date de présentation semble désormais fixée. Intervenant à l'Assemblée nationale le 16 juin, lors de la séance de questions au gouvernement, Adrien Taquet, le secrétaire d'État chargé de l'enfance et des familles, a apporté des précisions très attendues sur le devenir de ce texte, affirmant que "d'ici à la fin de l'année, un projet de loi sur le grand âge sera présenté en conseil des ministres" (voir notre article ci-dessous du 17 juin 2020). En revanche, l'incertitude règne encore sur l'ampleur et le contenu de ce texte.
Malgré la concertation nationale et le rapport Libault (voir plus haut), de nombreuses options et mesures restent en effet à arbitrer. En outre, la démarche d'élaboration de ce texte a souffert à la fois du changement de ministre avec le départ d'Agnès Buzyn et son remplacement par Olivier Véran, mais aussi – comme nombre d'autres textes – des effets du confinement et de la priorité donnée à la lutte contre la pandémie. Seule certitude : selon les propos d'Adrien Taquet devant l'Assemblée, le texte prévoira "des mesures ambitieuses en matière d'accompagnement et de soins à domicile ; le changement de modèle des Ehpad pour en faire de véritables lieux de vie, adaptés aux besoins les plus lourds ; un soutien résolu au développement d'une troisième voie, celle de l'habitat partagé, ces petites unités de vie à taille humaine dont les résidents bénéficient d'un véritable accompagnement ; enfin, une nouvelle ambition pour les métiers du grand âge, dans la continuité du rapport de Myriam El Khomri". La nomination de Brigitte Bourguignon, dans le gouvernement Castex, comme secrétaire d'État en charge de l'autonomie, doit aussi renforcer le portage politique du projet de loi. 

Cinquième branche : le vote avant le contenu ?

En apparence plus avancé, le second texte est le projet de loi organique et le projet de loi ordinaire relatifs à la dette sociale et à l'autonomie. Ces deux textes viennent en effet d'être adoptés, non sans difficulté, par l'Assemblée nationale en première lecture (voir notre article ci-dessous du 24 juillet 2020). Ils concrétisent la résurrection surprise de la cinquième branche (ou cinquième risque) de la sécurité sociale dédiée à l'autonomie. Celle-ci a pris corps le 20 mai dernier avec l'annonce surprise de "l'ouverture des travaux de création d'une nouvelle branche de la sécurité sociale relative à l'autonomie" (voir notre article ci-dessous du 17 juin 2020).
Le texte voté en première lecture par l'Assemblée le 24 juillet reste toutefois très général. Il se contente en effet d'inscrire dans le Code de la sécurité sociale le principe de création d'une cinquième branche dédiée à l'autonomie, sans en préciser ni le périmètre, ni la nature des prestations, ni la gouvernance (le conseil d'administration de la CNSA se voit déjà prendre en charge cette nouvelle branche, ce qui est loin d'être évident s'agissant d'une nouvelle branche de la sécurité sociale), et encore moins les moyens affectés. Seule est prévue pour l'instant l'attribution, au 1er janvier 2024, de 0,15 point de CSG (environ 2,3 milliards d'euros), afin de financer la mise en place de ce cinquième risque (au-delà des 27,9 milliards d'euros qui constituent déjà le budget de la CNSA). 

Un "Laroque de l'autonomie" pour rapprocher le tout ?

Nés et menés séparément, les deux projets de loi pourraient toutefois se rencontrer dès le mois de septembre, avec l'annonce, par Brigitte Bourguignon et Olivier Véran, de l'organisation d'un "Laroque de l'autonomie" (voir notre article ci-dessous du 30 juillet 2020). Présentée, en juin, par Adrien Taquet comme une "conférence de financement", cette démarche pourrait se transformer en une approche plus large mêlant le projet de loi Grand âge et ceux sur la cinquième branche.
La date exacte du Laroque de l'autonomie n'est pas encore connue. Mais, s'il intervient suffisamment tôt, certaines dispositions pourraient être intégrées, notamment par voie d'amendements du gouvernement, au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021, qui doit être déposé avant le 30 septembre. A la mi-juin, Olivier Véran avait en effet annoncé que le PLFSS 2021 prévoira "au moins un milliard d'euros" supplémentaires afin de financer la perte d'autonomie des personnes âgées et handicapées.