Ségur de la santé : un nouveau départ pour les hôpitaux ?

Édouard Philippe et Olivier Véran ont ouvert, ce jour, le "Ségur de la santé". Le Premier ministre et le ministre de la Santé étaient accompagnés de Nicole Notat, l'ancienne présidente de la CFDT, qui sera chargée d'animer la concertation. Cette démarche se substitue, de fait, au plan Hôpital annoncé par Edouard Philippe et Agnès Buzyn à l'automne dernier, qui comprenait notamment déjà 10 milliards d'euros de reprise de dette des hôpitaux par l'Etat. Elle entend répondre à un engagement d'Emmanuel Macron lors de sa visite à la Pitié-Salpêtrière le 15 mai, mais aussi remédier aux faiblesses de l'hôpital public mises en évidence par la crise sanitaire, même si tous les systèmes hospitaliers des pays développés ont été lourdement impactés par la pandémie de covid-19.

Quatre "piliers" pour la réforme

Cette première réunion, par visioconférence, marque le début d'une concertation qui doit durer environ deux mois, avant des annonces précises dont certaines pourraient se concrétiser dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (qui déposé au Parlement à la fin du mois de septembre prochain). Compte tenu de l'ampleur des questions soulevées, le calendrier semble toutefois très serré, d'autant que la concertation risque d'être compliquée par les restrictions sur la tenue des réunions physiques et qu'elle doit aussi inclure une "consultation dans les territoires" et un "espace d'expression en ligne à destination de tous les professionnels de santé, en ville, à l'hôpital ou en Ehpad".

Un certain nombre de tendances se dégagent néanmoins déjà et le gouvernement a fait part de quelques orientations. La communication au conseil des ministres du 20 mai, qui présentait le Ségur de la santé, a ainsi repris "les quatre piliers sur lesquels devra reposer le futur plan", tels que les a définis le chef de l'Etat : revalorisation des carrières et développement des compétences et des parcours professionnels à l'hôpital et dans les Ehpad, plan d'investissement et réforme des modèles de financement, mise en place d'un "système plus souple, plus simple, plus en proximité, en revalorisant le collectif, le sens de l'équipe et l'initiative des professionnels" et, enfin, déploiement d'une organisation du système de santé fondée "sur le territoire et intégrant hôpital, médecine de ville et médicosocial". Ces quatre "piliers" devraient structurer l'essentiel de la concertation.

Revalorisation des salaires : acquise, mais à quelle hauteur ?

Du côté des soignants, la demande prioritaire porte très clairement sur la revalorisation des salaires. La position de départ est celle d'un alignement sur la moyenne des rémunérations de ces métiers au sein des pays de l'OCDE. Même si les comparaisons internationales sur ce point doivent faire l'objet d'une certaine prudence – la définition et les responsabilités respectives des différents métiers ne sont pas les mêmes dans tous les pays –, il est indéniable que la France se situe aujourd'hui en dessous de cette moyenne. Pour les infirmières par exemple, un alignement sur la moyenne de l'OCDE signifierait une hausse mensuelle de l'ordre de 300 euros, soit un coût annuel d'environ 720 millions d'euros. Et il semble au demeurant inenvisageable que les partenaires sociaux se contentent d'une revalorisation des seules infirmières. Les médecins hospitaliers ne seront d'ailleurs pas en reste, le président de la Coordination médicale hospitalière (CMH) indiquant déjà qu'il "paraîtrait normal d'augmenter de 20 à 30% les salaires des médecins à l'hôpital, soit en modifiant le point d'indice, soit en ajoutant un échelon".

Ces quelques chiffres montrent la difficulté de la tâche, alors que la sécurité sociale plonge déjà vers un déficit jamais vu d'au moins 41 milliards d'euros en 2020 (et sans doute davantage en 2021), au point que le gouvernement vient d'annoncer le transfert à la Cades (Caisse d'amortissement de la dette sociale) de 136 milliards d'euros de dette sociale (voir notre article ci-dessous du 20 mai 2020).

La question du temps de travail n'est "pas un tabou"

Par ailleurs, les comparaisons internationales montrent que la France est, à égalité avec l'Allemagne, le pays de l'Union européenne qui consacre déjà la plus grande part de son PIB aux dépenses de santé (notion évidemment plus large que le seul hôpital). Si on élargit aux 38 pays de l'OCDE, la France figure, toujours avec l'Allemagne, au troisième rang mondial avec 11,2% du PIB, derrière les États-Unis (16,9%) et la Suisse (12,2%), pour une moyenne de l'OCDE de 8,8%. Et les hôpitaux représentent la part principale de ces dépenses, suivies d'assez près par la médecine ambulatoire.

Outre que ces chiffres relativisent quelque peu les hyperboles répétées depuis des semaines sur la grande misère des hôpitaux et le délabrement du système de santé français, ils interrogent forcément sur le fonctionnement – et les éventuels dysfonctionnements – de ce système de santé, pourtant mieux doté que la dans quasi-totalité des autres pays développés.

La concertation lancée par Édouard Philippe et Olivier Véran ne pourra donc pas se cantonner à la seule question de la revalorisation des médecins hospitaliers et des personnes soignants et non soignants. Tout en affirmant, dès l'ouverture de la concertation, que la revalorisation des rémunérations serait "significative", Edouard Philippe a ainsi expliqué que la question du temps de travail n'était "pas un tabou". De son côté, Olivier Véran a indiqué que la réforme "passera par une remise en question de certains carcans qui empêchent ceux qui le souhaitent de travailler davantage", tout en affirmant qu'il n'est pas question de "déréglementer le temps de travail". Auparavant, le ministre de la Santé avait fait part, dans une interview au JDD, de sa volonté de "créer un cadre beaucoup plus souple pour permettre à ceux qui le souhaitent" de multiplier les heures supplémentaires.

Si l'impact des 35 heures sur l'organisation et le fonctionnement des hôpitaux est aujourd'hui largement reconnu, les représentants des personnels ne sont pas vraiment sur la même longueur d'onde. Le SNPI (Syndicat national des personnels infirmiers) demande par exemple la création de 20.000 postes, soit une hausse de 10% des effectifs infirmiers. L'accord sur ce point s'annonce donc difficile à trouver. Et la remise en cause des 35 heures pourrait constituer un casus belli avec la plupart des centrales syndicales nationales. Seule la FHF (Fédération hospitalière de France) est ouvertement favorable à un "dispositif d'autonomie avancée" pour les hôpitaux afin de pallier les difficultés induites par la mise en place des 35 heures.

Gouvernance : vers un retour des élus ?

Restent quatre points qui pourraient en revanche dégager sinon un consensus, du moins un accord, car les enjeux ne sont pas du même ordre, au moins dans l'immédiat. Le premier est celui de la gouvernance des hôpitaux. Pour les médecins et les soignants, il s'agit de rééquilibrer les pouvoirs au sein de l'hôpital. Si le retour des médecins directeurs, qui prévalaient encore sous la IVe République, n'est pas sérieusement envisagé, il s'agirait de renforcer de façon significative les pouvoirs de la conférence médicale d'établissement (CME). Les critiques, notamment du corps médical, visent clairement les directeurs d'hôpitaux – dont le Syndicat des manageurs publics de santé (SMPS), ex Syndicat national des cadres hospitaliers, participe à la concertation tout en restant étonnement discret – mais aussi, au-delà, les agences régionales de santé (ARS), qui concentrent les critiques, fondées ou non, sur la "bureaucratisation" des hôpitaux et de la santé. Aux côtés des médecins et des soignants, les élus locaux ne sont d'ailleurs pas les derniers à multiplier les critiques contre les ARS (voir notre article ci-dessous du 30 avril 2020). Là aussi, il faudra trouver un compromis, la disparition des directeurs et des ARS n'étant nullement à l'ordre du jour. Dans son discours introductif, Edouard Philippe a, au contraire, salué la mobilisation des ARS dans la crise sanitaire.

La question de la place des élus dans la gouvernance hospitalière, après leur exclusion de fait par la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) de 2009, ne suscite pas vraiment l'intérêt des médecins et des personnels soignants. Elle n'est également guère présente dans les réflexions de la FHF, pourtant présidée traditionnellement par un élu local (aujourd'hui Frédéric Valletoux, maire de Fontainebleau). Et la communication au conseil des ministres du 20 mai ne l'évoque pas davantage parmi les pistes de réflexion citées. A défaut de susciter l'intérêt des autres parties prenantes, les élus entendent néanmoins profiter du Ségur de la santé pour relancer le débat sur le sujet. Dans un communiqué publié juste après le lancement de la concertation, l'APVF (Association des petites villes de France), "appelle le gouvernement à être à la hauteur de l'enjeu". Outre la demande récurrente de "mettre un coup d'arrêt aux fermetures des lits en milieu hospitalier dont le chiffre s'élève à plus de 100.000 en moins de 20 ans", les maires de petites villes estiment qu'"il conviendra également de remettre les élus locaux dans les circuits de décision car les agences régionales de santé ignorent parfois les élus qui apprennent par voie de presse les fermetures de services hospitaliers". On peut douter toutefois que le gouvernement revienne sur la dualité entre conseil de surveillance (où se prennent les décisions) et conseil d'administration, présidé généralement par un élu et qui s'apparente souvent à une simple chambre d'enregistrement. Sans même parler de la montée en puissance des GHT (groupements hospitaliers de territoire), qui réduit de fait l'autonomie des établissements.

Fin du tout T2A : oui, mais remplacé par quoi ?

Second point qui pourrait dégager un relatif consensus : la révision drastique de la T2A (tarification à l'activité), déjà entamée aujourd'hui. Lancée – difficilement – en 2004, celle-ci est accusée de pousser les établissements à privilégier, sinon à multiplier, les examens et les soins les plus "rentables", au détriment de disciplines moins cotées et de l'accompagnement des patients. Pour sortir de cette impasse, Olivier Véran a ainsi évoqué une "tarification par population", aux contours pour l'instant assez flous, mais qui ne devrait pas manquer de rappeler les GHM (groupes homogènes de malades), sur lesquels se fonde précisément la T2A. Car si un large accord se fait pour pointer certains effets pervers de la T2A – comme on dénonçait avant elle les effets pervers du budget global –, personne n'a encore trouvé la solution idéale pour tarifer les soins hospitaliers. Édouard Philippe a d'ailleurs lui-même reconnu, dans son discours introductif, que "la question du financement de l’hôpital est horriblement technique". En attendant, le Premier ministre a fixé comme objectif de "réduire sous les 50% la part de la T2A" à l'horizon 2022.

Moins de suppression de lits et plus d'investissements

Le troisième point d'accord était déjà plus ou moins acté avant la pandémie de covid-19. Il s'agit de l'arrêt des suppressions de lits. Même si la France se situe, en la matière, au-dessus de la moyenne de l'OCDE, elle compte, par exemple, moins de lits que l'Allemagne (600 lits pour 100.000 habitants, contre 800 en Allemagne). Et l'écart est plus prononcé encore en termes de lits de soins intensifs. L'arrêt des suppressions ne signifie pas toutefois, comme on le voit pour les hôpitaux de proximité, l'arrêt des transformations de lits. Et, sur le plus long terme, la montée en puissance des soins et de la chirurgie ambulatoires ne manquera pas de poser à nouveau la question du nombre de lits.

Enfin, la concertation devrait déboucher aussi sur une accélération de l'investissement hospitalier. Celle-ci est déjà rendue possible par la reprise de dix milliards d'euros de dette hospitalière décidée à l'automne dernier, qui devrait accroître sensiblement les capacités d'autofinancement et d'emprunt des hôpitaux. Mais le gouvernement semble décidé à aller plus loin. Même si la communication en conseil des ministres ne dit pas grand-chose (prônant l'"investissement au service de la réponse aux besoins de la population, sur une base territoriale afin de favoriser l'émergence de vraies logiques territoriales de prise en charge des patients"), Olivier Véran a évoqué un effort de "13 milliards d'euros", mais sans en préciser les contours, et notamment sans préciser s'il inclut ou non la reprise de dette hospitalière. Pour sa part, Edouard Philippe a expliqué qu'"il faut aller plus loin" et que l'exécutif "lancera un vaste plan d'aide à l'investissement qui viendra compléter cette reprise massive de dette".