Coronavirus - Ordonnances : garantie de financement pour les établissements de soins, bouleversement des règles pour les médicosociaux

Depuis le début de l'épidémie de covid-19, le fonctionnement des établissements de santé a déjà fait l'objet d'un important corpus législatif et réglementaire (voir ci-dessous notre dossier "Coronavirus") et continue d'ailleurs à donner lieu à un certain nombre de textes réglementaires. L'ordonnance n°2020-309 du 25 mars vise donc un autre objet. Elle instaure en effet une garantie de financement pour les établissements de santé. Paradoxalement, il ne s'agit pas de leur assurer un financement complémentaire pour la prise en charge des malades atteints par le covid-19 – ce qui sera assuré "quoi qu'il en coûte" comme l'a promis le chef de l'Etat –, mais de les prémunir contre la baisse de leurs recettes. En effet, alors que leurs charges s'accroissent pour faire face à la prise en charge des malades, leurs recettes peuvent décroître, notamment en raison de la déprogrammation de certaines activités demandée par le gouvernement.

Cette garantie est instaurée pour une durée d'au moins trois mois, qui ne peut toutefois excéder un an. L'ordonnance précise que "le niveau mensuel de cette garantie est déterminé en tenant compte du volume d'activité et des recettes perçues antérieurement par l'établissement, notamment au titre de ses activités". Si les recettes perçues se révèlent inférieures à ce niveau garanti pour une période d'un mois, un versement de l'assurance maladie vient compléter ce montant pour permettre à l'établissement d'atteindre le niveau garanti. Un arrêté viendra préciser les modalités de calcul, de mise en œuvre et de versement de cette garantie.

Ce mécanisme vise tous les établissements de santé, publics ou privés. Mais, en pratique, le rapport au président de la République précise qu'il "concerne en réalité ceux dont le financement est ajusté en fonction de l'activité". Cela vise la tarification à l'activité pour les soins aigus, l'activité financée en prix de journée pour les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la psychiatrie (PSY) pour les établissements sous OQN (objectif quantifié national). Pour le reste des activités (SSR et PSY et unités de soins de longue durée sous dotations), "le financement par dotation permet déjà une adaptation aux circonstances exceptionnelles".

A noter : l'ordonnance instaure également, à titre exceptionnel, un mécanisme de prêts et d'avances de trésorerie d'une durée inférieure à douze mois aux organismes gérant un régime complémentaire obligatoire de sécurité sociale (comme ceux de l'Agirc-Arrco). Ces financements, assurés par l'Acoss (Agence centrale des organismes de sécurité sociale), sont réservés aux régimes qui, "du fait des conséquences de l'épidémie de covid-19 sur la situation économique et financière, sont dans l'incapacité de couvrir par eux-mêmes l'intégralité de leur besoin de financement".

ESMS : dérogations tous azimuts pour assurer la continuité de l'accompagnement

Du côté des ESMS, l'ordonnance n°2020-313 du 25 mars couvre l'ensemble des établissements sociaux et médicosociaux visés à l'article L.312-1 du Code de l'action sociale et des familles, autrement dit la quasi-totalité des structures. Elle procède à un véritable bouleversement des règles d'organisation et de fonctionnement. Il s'agit en effet "d'assurer la continuité de l'accompagnement et la protection des personnes âgées, des personnes en situation de handicap, des majeurs et mineurs protégés et des personnes en situation de pauvreté".

Pour cela – et tout "en veillant à maintenir des conditions de sécurité suffisantes dans le contexte de l'épidémie de covid-19" –, les ESMS peuvent notamment "dispenser des prestations non prévues dans leur acte d'autorisation, en dérogeant aux conditions minimales techniques d'organisation et de fonctionnement". Ils peuvent aussi recourir à un lieu d'exercice différent ou à une répartition différente des activités et des personnes prises en charge. Ils peuvent même déroger aux qualifications de professionnels requis applicables, et, lorsque la structure y est soumise, aux taux d'encadrement prévus par la réglementation. Mais, là aussi, en veillant à maintenir des conditions de sécurité suffisantes dans le contexte de l'épidémie de covid-19.

Certaines dispositions de l'ordonnance visent des catégories particulières d'ESMS. Ainsi les Saad (services d'aide à domicile) peuvent intervenir auprès de bénéficiaires de l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) ou de la PCH (prestation de compensation du handicap), même s'ils ne relèvent pas de leur zone d'intervention autorisée. Et cela "pour une prise en charge temporaire ou permanente, dans la limite de 120% de leur capacité autorisée".

De même, les établissements et services pour personnes handicapées peuvent accueillir des adolescents de 16 ans et plus, ainsi que des mineurs et des majeurs de moins de 21 ans lorsque les établissements de l'ASE ne sont plus en mesure de les accueillir dans des conditions de sécurité suffisantes dans le contexte de l'épidémie de covid-19. Cette seconde possibilité d'accueil vaut aussi pour les établissements ou services d'enseignement pour mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation (IME, IMPro…).

Des solutions en cas de fermeture d'un ESMS

S'ils ne sont plus en mesure d'accueillir dans des conditions de sécurité suffisantes, les établissements pour adultes handicapés, les établissements d'éducation pour enfants handicapés et les Esat (établissements et services d'aide par le travail) "peuvent adapter leurs prestations afin de les accompagner à domicile, en recourant à leurs personnels ou à des professionnels libéraux ou à des services spécialisés.

Autre assouplissement apporté par l'ordonnance : les admissions prononcées dans les conditions ci-dessus peuvent être prononcées en l'absence d'une décision préalable d'orientation par la CDAPH (commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées). De même, il peut être dérogé à la limitation à 90 jours de la durée annuelle de l'accueil temporaire dans une structure médicosociale pour personnes handicapées.

Toutes ces mesures dérogatoires sont prises par le directeur de l'établissement ou du service, après consultation du président du conseil de la vie sociale et, le cas échéant, du comité social et économique. Le directeur en informe sans délai la ou les autorités de contrôle et de tarification compétentes (dont le président du conseil départemental) et, le cas échéant, la CDAPH. L'ordonnance précise que "si la sécurité des personnes n'est plus garantie ou si les adaptations proposées ne répondent pas aux besoins identifiés sur le territoire, l'autorité compétente peut à tout moment s'opposer à leur mise en œuvre ou les adapter".

Un mécanisme de compensation financière pour les ESMS

Enfin, l'ordonnance n°2020-313 prévoit un mécanisme de compensation financière en cas de sous-activité ou de fermeture temporaire d'un ESMS. Ainsi, pour la part du financement qui ne relève pas d'une dotation ou d'un forfait global (qui sont maintenus quoi qu'il arrive), "la facturation est établie à terme mensuel échu sur la base de l'activité prévisionnelle, sans tenir compte de la sous-activité ou des fermetures temporaires résultant de l'épidémie de covid-19". Dans le même esprit, les délais prévus dans les procédures administratives, budgétaires ou comptables des ESMS sont prolongés de quatre mois et il ne sera pas procédé, en 2021, à la modulation des financements en fonction de l'activité constatée en 2020.

Toutes les mesures sur les ESMS prévues par cette ordonnance s'appliquent à compter du 12 mars 2020 et jusqu'à la date de cessation de l'état d'urgence sanitaire. Les mesures prises en application de ces mêmes dispositions prennent fin trois mois au plus tard après la même date.

Références : ordonnance n°2020-309 du 25 mars 2020 relative à la garantie de financement des établissements de santé et aux régimes complémentaires obligatoires de sécurité sociale ; ordonnance n°2020-313 du 25 mars 2020 relative aux adaptations des règles d'organisation et de fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux (Journal officiel du 26 mars 2020).