Plan Santé : la restructuration des soins de proximité est "la priorité des priorités"

"Stratégie de transformation du système de santé" : la dénomination initiale choisie pour qualifier le plan d'action sur la santé présenté par Emmanuel Macron ce 18 septembre n'est pas usurpée. Si toutes les orientations et les mesures annoncées sont réellement mises en œuvre - et même si la dénomination grand public du plan est finalement un rassurant "Ma santé 2022 : un engagement collectif" -, elles sont incontestablement de nature à modifier en profondeur, sinon à bouleverser, le système de santé français. Quitte à remettre en cause nombre de réformes de ces dernières années ou décennies et à bousculer certains corporatismes professionnels et intérêts locaux.

Un "système atomisé, cloisonné, déséquilibré"

Il faudra cependant être patient. Car même si certaines dispositions doivent d'appliquer dès 2019, la montée en charge et l'impact de la plupart des mesures annoncées ne se feront sentir que très progressivement, voire sur plus d'une décennie pour celles touchant à la suppression du numerus clausus et à la réforme des études médicales. La date de 2022 correspond donc davantage au bilan à dresser en fin de quinquennat qu'à la date d'accomplissement final des effets du plan. Mais il est vrai, de l'aveu même du chef de l'Etat, qu'il s'agit de "restructurer notre organisation pour les cinquante années à venir"...
Tout plan d'action ne saurait être présenté sans un bilan de l'existant. Celui des forces et des faiblesses du système de santé français a déjà été dressé à de multiples reprises et Emmanuel Macron n'a pas dérogé à la règle. Tout en soulignant que le système de santé français "reste notre force et notre fierté" et que "personne ne souhaite se faire soigner ailleurs qu'en France" grâce au "reste à charge le plus faible des pays du monde", le président de la République n'a pas ménagé ses critiques, dans des termes parfois cinglants : "système atomisé, cloisonné, déséquilibré", "tension en termes d'accès aux soins", hôpital qui "concentre les dysfonctionnements et risque l'implosion", "course à l'activité devenue folle", "injonctions contradictoires", "réforme permanente", "mal-être" des soignants...

L'argent n'est pas tout, mais une enveloppe de 3,4 milliards d'euros

La réponse à ces difficultés ne saurait se réduire à une question budgétaire et la solution ne se trouve donc pas dans des rallonges à répétition. Pour le chef de l'Etat, "la France consacre aujourd'hui à des dépenses de santé une part considérable de ses dépenses nationales, à peu près 11,5% du PIB". La France figure ainsi au troisième rang des pays de l'OCDE pour ses dépenses de santé, derrière les Etats-Unis et la Suisse. Conclusion : "Il n'est pas question de faire moins [...], mais il n'est pas question non plus de dire, par facilité, qu'il suffirait de dépenser plus pour que tout aille mieux." En réalité, "Notre système de santé ne souffre pas d'abord d'un problème de sous-financement ; il pêche par un vrai handicap d'organisation".
Emmanuel Macron s'est néanmoins dit conscient que nombre de réformes prévues par la stratégie de transformation du système de santé auront un coût d'entrée et que le retour sur investissement ne sera pas immédiat. Il a donc indiqué que - contrairement à son engagement d'un Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) de 2,3% chaque année sur la durée du quinquennat -, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 portera l'Ondam à 2,5%. Ces 0,2 points représentent une enveloppe supplémentaire de 400 millions d'euros, qui seront entièrement affectés à la mise en œuvre de la première année du plan. Par ailleurs, il est prévu de consacrer à la santé - et notamment à son volet numérique - une part supplémentaire des investissements d'avenir.
L'ensemble du plan devrait être doté d'un budget de 3,4 milliards d'euros d'ici à 2022, soit sur quatre ans : près de 1,6 milliard d'euros pour la structuration des soins dans les territoires, 920 millions pour l'investissement hospitalier, 500 millions pour la transformation numérique et 420 millions pour l'évolution des métiers et des formations.

Proximité : construire un "fonctionnement collectif"

En dressant sa "vision d'arrivée" du plan, Emmanuel Macron a évoqué un système davantage centré sur la prévention, mais aussi sur le patient et sur la qualité des soins. La prévention doit ainsi irriguer toute l'action du gouvernement, dans l'esprit du plan "Priorité prévention" adopté en mars 2018, y compris au-delà de la sphère de la santé. C'est le cas, par exemple du tout récent plan vélo, du petit déjeuner gratuit dans les écoles du plan Pauvreté ou du projet de loi Alimentation.
Le chef de l'Etat voit également la structuration des soins de proximité comme "la priorité des priorités". Cette restructuration devrait déboucher sur un réseau de soins de proximité regroupant tous les professionnels et acteurs de santé d'un territoire, quel que soit leur statut. Ce qui importe en effet, c'est que "chacun à sa place, avec son expertise et sa compétence, puisse intervenir au bon moment, de manière coordonnée avec ses collègues et en équipe". Il convient de construire un "fonctionnement collectif", avec des soignants qui travailleront de plus en plus à la fois en ville et à l'hôpital.

Fin du numerus clausus et Big Bang pour les études médicales

Pour concrétiser cette vision d'avenir, Emmanuel Macron a mis en avant trois grandes orientations, assorties de l'annonce d'un certain nombre de mesures dont la présentation détaillée a été assurée l'après-midi même par Agnès Buzyn et Frédérique Vidal, la ministre de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation (voir détail dans le dossier de presse ci-dessous).
La première orientation consiste à construire le système de santé autour du patient, afin de lui permettre d'avoir plus facilement accès aux soins. Pour cela, il convient de regagner du temps médical. Emmanuel Macron a donc annoncé la fin du système actuel des études médicales, "une absurdité visible par tous les concitoyens" et un "gâchis" qui touche chaque année 25.000 étudiants. Il a donc confirmé la suppression du numerus clausus, déjà annoncée par Agnès Buzyn, mais aussi une rénovation complète des études médicales, avec des modes de sélection rénovés, des passerelles entre filières et la possibilité, pour les étudiants en licence, de rejoindre le cursus de médecine sans passer par la première année et ses examens couperets. Le chef de l'Etat a cependant précisé que le parcours sera plus ouvert, mais qu'il restera sélectif pour préserver la qualité.

Quatre mille "assistants médicaux"

Toujours pour regagner du temps médical, le plan prévoit la création d'un nouveau métier : celui d'assistant médical (qui existe toutefois déjà chez nombre de pays voisins). Il ne s'agit pas de recréer les officiers de santé à la Charles Bovary, mais d'un métier à mi-chemin entre la secrétaire médicale et l'infirmier. L'assistant médical déchargera ainsi le médecin d'une partie des formalités administratives et d'un certain nombre de gestes simples : préparer le patient, peser, mesurer, prendre la tension...
L'état financera au moins 4.000 assistants médicaux sur la durée du quinquennat - voire davantage si le système prend -, ce qui devrait libérer l'équivalent de 2.000 médecins. Ce financement sera toutefois réservé aux médecins acceptant de se regrouper et en contrepartie d'engagements sur le nombre de patients pris en charge. Les premiers assistants médicaux arriveront dès 2019 dans les zones sous dotées en matière médicale.

Déserts médicaux : pas de "réponses de tribune", mais 400 postes de médecins à exercice partagé

Sur les déserts médicaux, le chef de l'Etat a été très clair : il exclut de passer à des systèmes contraignants - qualifiés de "réponses de tribune" -, en dépit des pressions croissantes de nombreux élus. Il fait notamment valoir que, dans un système où 60% des jeunes médecins choisissent déjà l'exercice salarié, cela ne ferait qu'amplifier le mouvement. Mais il faudra quand même "traiter quelques aberrations", par exemple en évitant de concentrer les étudiants sur les mêmes zones géographiques.
En l'absence de contraintes, le plan prévoit la création, dès 2019, de 400 postes de "médecins à exercice partagé ville-hôpital", rattachés à des hôpitaux de proximité. Agnès Buzyn va engager une négociation sur deux mois pour finaliser ce dispositif, qui sera concentré sur les territoires les plus critiques en termes d'accès aux soins.

L'exercice coordonné doit devenir la règle

La seconde orientation consiste à construire un système autour d'un parcours de soins fluide et coordonné. Comme le reconnaît Emmanuel Macron, l'idée n'est pas nouvelle et s'est déjà traduite par la création du médecin référent ou du parcours de soins.
Il s'agit d'aller plus loin en faisant de l'exercice coordonné une règle et en allant vers un partage de l'information en temps réel. Une telle évolution passe par le déploiement d'outils numériques. Il est ainsi prévu de développer une offre globale dans les trois ans. Celle-ci s'appuiera sur le dossier médical partagé (DMP), qui doit être déployé en novembre (après de multiples annonces et reports depuis des années). Plus original : le plan prévoit de doter tous les assurés d'un "espace numérique patient" avec un bouquet de services.
L'objectif est de parvenir à une "révolution profonde" de la pratique médicale, afin que les professionnels de santé se concentrent sur les actes médicaux à forte valeur ajoutée.

L'exercice isolé : une "aberration" qui doit disparaître

Autre "révolution" : revenant sur le modèle traditionnel du médecin de famille ou de campagne, le chef de l'Etat a affirmé que l'exercice isolé est "une aberration" et qu'il doit disparaître.
Même si la démarche doit rester volontaire, il faut "mettre un terme aux stratégies non coopératives" et faire en sorte que tous les acteurs de santé d'un territoire s'engagent dans les communautés professionnelles territoriales de santé, un dispositif initié par Marisol Touraine lors du précédent quinquennat, mais qui peine à décoller.
Pour Emmanuel Macron, il n'y aura pas forcément de modèle imposé, afin de tenir compte de la diversité des territoires, mais les communautés professionnelles devront couvrir tout le pays d'ici à 2021-2022. Pour accélérer le mouvement, l'Etat s'engage à aider, durant dix ans, toutes les communautés professionnelles qui se créeront dans les 18 prochains mois.
Il sera également possible d'opter pour une rémunération basée sur des forfaits, plutôt que la rémunération à l'acte, ce qui constitue une autre révolution dans la médecine libérale (même si la rémunération aux forfaits n'est pas le salariat).

Pour un nouveau partage des urgences

Le chef de l'Etat estime qu'il n'est plus possible que "toutes les urgences finissent à l'hôpital". Il s'agit donc d'"inverser la spirale d'engorgement des urgences hospitalières", les études montrant qu'environ un passage sur cinq relèverait plutôt d'une consultation de médecine générale. Aussi, les urgences non vitales devront pouvoir être prises en ville tous les jours jusqu'à 20 heures dans le cadre d'une permanence de soins et en contrepartie d'une rémunération. Même si le seuil de 20h est le résultat d'une négociation avec les syndicats de médecins, Emmanuel Macron a clairement indiqué qu'il préférerait 22h et souhaite que la question soit réexaminée. L'objectif est que ce nouveau partage des urgences soit mis en œuvre dès 2020 dans les territoires où la situation est la plus tendue.
Enfin, la décision sur un numéro unique pour les appels d'urgence interviendra avant la fin de l'année, sur proposition d'Agnès Buzyn et de Gérard Collomb.

Trois classes d'hôpitaux, mais pas de fermetures

La dernière des trois orientations consiste à garantir la qualité des soins. Une question qu'il faut aborder "sans tabou", car "la qualité n'est pas la même partout". Emmanuel Macron a été très clair : "Je préfère qu'un patient subisse une opération lourde à 50 km de chez lui, s'il peut avoir des soins de suite à proximité." L'enveloppe spécifiquement dédiée au financement de l'incitation à la qualité passera d'ailleurs, dès 2019, de 60 à 300 millions d'euros.
En pratique, la structuration des hôpitaux va être revisitée et chaque hôpital devra se concentrer sur les soins les plus pertinents, avec un classement en trois niveaux : soins de proximité, soins spécialisés - essentiellement la MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) - et soins "ultra spécialisés". Emmanuel Macron souhaite que cette organisation concerne aussi les établissements privés.
Conséquence : certaines activités devront être renforcées en proximité, quand d'autres devront fermer. En revanche, le chef de l'Etat confirme l'annonce d'Agnès Buzyn qu'il n'y aura pas de fermeture d'hôpitaux de proximité "pour des raisons financières". Ceux-ci devraient d'ailleurs être dotés d'un statut spécifique. Une évolution qui reprend, en l'adaptant quelque peu, la proposition iconoclaste du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) sur le renforcement des hôpitaux de proximité (voir notre article ci-dessous du 7 juin 2018)
Enfin, Emmanuel Macron a également confirmé la sortie de la T2A (tarification à l'activité) pour les hôpitaux. Un financement au forfait sera mis en place dès 2019 pour le diabète et l'insuffisance rénale chronique. Et le financement au forfait plutôt qu'à l'acte devrait devenir la composante principale des recettes des hôpitaux d'ici à 2022.