Accès aux soins - Hôpitaux locaux : les petites villes appellent le gouvernement à se saisir de la proposition surprise du HCAAM

En février dernier, Edouard Philippe et Agnès Buzyn se donnaient trois mois pour "réfléchir intensément" à l'élaboration d'une stratégie de "transformation du système de santé", avec pour ambition de finaliser cette dernière dès cet été (voir notre article ci-dessous du 13 février 2018). Dans ce cadre, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) a remis le 4 juin sa "Contribution à la transformation du système de santé". Et c'est peu dire que le document fait l'effet d'une petite bombe.

"Une démarche de rupture fondée sur un schéma prospectif"

Après avoir passé en revue trois scénarios "classiques" (scénarios "au fil de l'eau", "la concentration menée à son terme" et "la différenciation"), le Haut Conseil fait finalement le choix d'"une démarche de rupture fondée sur un schéma prospectif". Très argumentée, la contribution du HCAAM aborde de nombreux aspects : information des patients, participation des citoyens, orientation des usagers, évolution de l'offre ambulatoire, travail en équipe, redéfinition des missions des professionnels de santé et des établissements, évolution des groupements hospitaliers de territoires (qui, selon le rapport, font peser un risque de gigantisme et de "déséconomies" d'échelle sur l'avenir de l'organisation hospitalière), renforcement de la coordination... En revanche et curieusement, la thématique des déserts médicaux est quasiment absente du rapport, du moins en tant que question spécifique.

Pour la création de 50 à 100 "établissements de santé communautaires"

Mais la préconisation la plus inattendue formulée par le HCAAM concerne sans aucun doute les hôpitaux locaux. Afin de "conduire une réorientation de l'offre en établissement conciliant les impératifs de proximité, de sécurité et de qualité", le Haut Conseil recommande en effet de créer "des établissements de santé communautaires assurant une ligne d'hospitalisation de premier recours, au service des médecins de ville, bien intégrés dans leur environnement, principalement axés sur la médecine polyvalente et la filière gériatrique (court séjour, SSR, USLD, Ehpad, équipes mobiles...), pouvant servir de point d'appui à la régulation des soins non programmés et des urgences, avec le cas échéant un plateau d'imagerie de proximité et de biologie de routine, et pouvant comporter, en fonction des spécificités territoriales, un centre de suivi de grossesse de proximité".
Aujourd'hui, plus de 500 établissements de santé (au sens de sites géographiques) - dont 383 dans le secteur public - n'assurent, en court séjour, qu'une activité de médecine. Le HCAAM estime que "compte tenu de certaines restructurations et réorganisations d'activité en cours ou à envisager, ce nombre pourrait, dans les années à venir, se situer entre 550 et 600 entités constituant un maillage dense du territoire en centres hospitaliers communautaires, de statut public ou privé". Soit jusqu'à près d'une centaine d'ouvertures ou réouvertures de telles structures de proximité... Si la proposition semble prendre le contrepied de la tendance à la fermeture des hôpitaux locaux, elle ne remet toutefois nullement en cause la politique de fermeture des services de chirurgie et d'obstétrique des petits hôpitaux.

Un rapport "qui prend le contre-pied de tout ce qui s'est fait ces dernières années"

Dans un communiqué du 6 juin, l'Association des petites villes de France (APVF) "ne peut que se féliciter des conclusions de ce rapport", qui "prend en effet le contre-pied de tout ce qui s'est fait ces dernières années dans le domaine sanitaire et de l'offre de soins". L'association rappelle au passage qu'elle "n'a cessé, ces vingt dernières années, de militer pour que les hôpitaux de proximité soient une composante essentielle et incontournable de l'offre de soins dans les territoires". Pour autant l'APVF "ne partage pas toutes les préconisations du rapport du Haut Conseil, en particulier concernant le redéploiement des 'petits' plateaux techniques", autrement dit la fermeture des services de chirurgie et d'obstétrique.
Mais la satisfaction l'emporte très nettement et l'association "appelle le gouvernement à se saisir de ce 'scénario de rupture' en annonçant, dans le cadre de la future réforme du système de santé, la fin des fermetures de 'petits' établissements et l'ouverture de nouveaux hôpitaux de proximité permettant d'assurer un maillage territorial plus dense". Elle propose, pour cela, la constitution d'un comité de pilotage national, auquel les élus, et notamment ceux des petites villes, seraient étroitement associés pour définir les nouveaux besoins.
La satisfaction est plus nette encore du côté de l'Association nationale des centres hospitaliers locaux (ANCHL), qui regroupe plus de 300 établissements. Dans un communiqué du 6 juin, celle-ci "approuve totalement ces propositions" et rappelle qu'"elle a d'ailleurs adressé au ministère des recommandations similaires, dans le cadre de la politique d'accès territorial aux soins".