Accès aux soins - Les fermetures de petits hôpitaux reviennent sur le devant de la scène

En présentant, le 13 février dernier, les objectifs et les grands axes de la stratégie de transformation du système de santé (voir notre article ci-dessous du même jour), Edouard Philippe indiquait que le dernier des cinq grands chantiers annoncés consistera à "repenser l'organisation territoriale des soins". Le dossier de présentation ne mentionne pas les termes de "suppressions" ou de "fermetures" de services ou d'établissements, tout en indiquant que le ministère de la Santé et les ARS vont "continuer à travailler sur 'la gradation des soins' : on ne doit pas organiser géographiquement de la même façon les soins de proximité et les soins de recours, c'est aussi une question de qualité". Le Premier ministre a été plus direct dans son discours, en faisant part de son intention d'"approfondir" la démarche des groupements hospitaliers de territoire (GHT), qui "constituent une bonne première étape".

Les urgences de Clamecy en voie de sauvetage ?

Malgré ces précautions oratoires et face à une progression des ressources des établissements volontairement contenue (voir notre article ci-dessous du 2 mars 2018), la question des fermetures d'établissements ou de services n'a pas manqué de resurgir. Trente-cinq maires de la Nièvre ont ainsi envoyé leur démission au préfet pour empêcher la fermeture du service des urgences de nuit à l'hôpital de Clamecy (3.900 habitants), dans le nord du département. Participant, le 1er mars, à des Etats généraux de la santé à Nevers, Agnès Buzyn a été chahutée par des manifestants, dont des élus ceints de l'écharpe tricolore, massés devant le lieu de la réunion. Alain Lassus, le président (PS) du conseil départemental (et médecin) a annoncé que "les Nivernais entrent en rébellion" et s'est adressé à la ministre de la Santé : "Dites-nous que vous prenez en compte notre situation désespérée, que vous mesurez nos problèmes et que vous allez nous aider à les résoudre."
Agnès Buzyn a tenu à rassurer les élus et la population, en indiquant qu'"il y aura toujours des urgences pour prendre en charge les gens la nuit [...] à Clamecy comme partout en France" grâce à un "service de Samu ou d'urgence qui soit en capacité de répondre à une situation aiguë la nuit". Il s'agirait en l'occurrence de "mutualiser différents services d'urgence, ou le Samu et les urgences ensemble".
Si la solution reste encore assez floue, elle devrait se préciser d'ici au mois de juin, avec la finalisation du projet régional de santé, actuellement en cours de concertation. L'ARS a déjà indiqué que "des aménagements d'organisation deviennent indispensables, compte tenu du manque d'urgentistes dont souffre la région", mais affirme que le Smur (service mobile d'urgence et de réanimation) "restera effectif 24 heures sur 24".

Une mobilisation dans tous les territoires concernés

Si le cas de Clamecy tient lieu de cristallisation, il est cependant loin d'être isolé. Dans l'Yonne voisine, les élus de Tonnerre (4.700 habitants) et de sa communauté de communes envisagent également de démissionner si le projet de fermeture des urgences de nuit de l'hôpital se confirme.
A Saint-Chamond (Loire, 35.000 habitants), c'est la perspective d'une fermeture de la maternité qui a conduit près de 800 personnes - élus et habitants - à manifester le 27 février. Situation similaire à Bar-le-Duc (Meuse, 16.000 habitants), où tous les élus du conseil municipal se sont retrouvés le 10 février dernier pour voter à l'unanimité une motion contre la fermeture de la maternité. Dans l'Oise, les habitants de Creil et de Clermont ont défilé pour protester contre le projet de transfert de ces deux maternités vers l'hôpital de Senlis, dans le cadre d'un regroupement. Si la fermeture de la maternité de Clermont est acquise, celle de la maternité de Creil reste encore en suspens.
A Gray (Haute-Saône, 5.500 habitants), élus et habitants ont manifesté le 3 mars pour préserver l'activité de court séjour de l'hôpital. En décembre dernier, ils avaient déjà défilé pour réclamer le maintien des urgences, y compris la nuit.
Même à quelques dizaines de kilomètres de Paris, des habitants de l'Essonne on manifesté, le 3 mars, pour s'inquiéter de la fermeture, en 2023, des hôpitaux de Longjumeau, Juvisy et Orsay, au profit d'un établissement ultramoderne qui doit être construit sur le plateau de Saclay (à environ 12 km de Longjumeau et 18 km de Juvisy).

L'AMF favorable aux GHT, mais sous réserves

Dans une prise de position du 28 février, l'Association des maires de France indique que "face à ce retrait des pouvoirs publics dans les territoires ruraux notamment, l'AMF demande à nouveau que la réorganisation de l'offre de soins ne se fasse pas au détriment des services de proximité et de l'égal accès aux soins des habitants et que les élus locaux soient étroitement associés à la gouvernance des hôpitaux".
L'association se dit toutefois favorable à la mise en place des groupements hospitaliers de territoires - au demeurant déjà tous mis en place -, "puisqu'ils visent à renforcer la coopération entre les établissements publics de santé et à assurer une meilleure prise en charge du patient sur le territoire et donc une égalité d'accès à des soins sécurisés de qualité à moindre coût".
Mais elle sera "très attentive à ce que la réorganisation autour d'un établissement centre ne réduise pas l'activité des autres établissements ou, à tout le moins, que les déplacements de services spécialisés soient compensés par la mise en place de consultations avancées".
L'AMF rappelle au passage qu'"un établissement hospitalier n'est pas une entité indépendante, mais un service vital ancré dans un territoire. Toute modification du fonctionnement de l'établissement, ou déplacement, a des effets sur le territoire en matière d'emploi, de transports, de services..."

"Stop à la démagogie !"

Si élus et habitants sont prompts à se mobiliser ainsi contre la fermeture ou la restructuration de petites structures, la refonte de la carte hospitalière n'a pas que des opposants. Dans une tribune au vitriol publiée, le 2 mars, sur le site du magazine Le Point et intitulée "Fermetures des urgences des petits hôpitaux : stop à la démagogie !", le professeur Guy Vallencien s'en prend aux arguments des élus qui "pérennisent la médiocrité des soins". Le professeur Vallencien est l'auteur, en 2006, d'un rapport sur l'organisation des urgences, qui préconisait la mise en place de seuils (au moins 2.000 interventions chirurgicales par an) pour justifier le maintien de services d'urgences tout en garantissant la sécurité des patients. Une position qui est aussi celle de l'Académie nationale de chirurgie.
Dans sa tribune, le professeur Vallencien rappelle notamment qu'"il n'y a eu aucun mort, ni augmentation de perte de chance, dans toutes les régions où de petits hôpitaux ont dû fermer les services de chirurgie, d'urgences ou les maternités qui étaient en sous-activité". Il préconise plutôt de "lancer une vraie politique locale reposant sur un appel aux médecins des maisons de santé pour assurer une veille nocturne à tour de rôle. En même temps, nous devrons développer la télémédecine sous sa forme de téléconseil avant de décider d'envoyer plus loin un malade ou un blessé qui pourrait être traité sur place par ces mêmes médecins". Autre solution évoquée : le développement des évacuations par hélicoptère, qui fonctionnent parfaitement dans les zones de montagne.
Le Syndicat des gynécologues obstétriciens français (Syngof) affiche une position similaire sur la situation de la maternité de Saint-Chamond, estimant qu'il "il faut au minimum six obstétriciens pour qu'une maternité de proximité comme celle-ci puisse tourner correctement" et que conserver sans cela la maternité "serait maintenir un îlot d'insécurité".

Les fédérations hospitalières satisfaites du dégel des crédits 2017
La semaine dernière, l'affichage d'une baisse de 0,5% des tarifs des établissement de soins en 2018 – même si elle est plus faible qu'en 2016 et 2017 – avait suscité de très vives réactions des fédérations représentant les différentes catégories d'établissements (voir notre article ci-dessous du 2 mars 2017). Mais l'annonce par Agnès Buzyn, le 1er mars, d'un déblocage du solde de la réserve de précaution sur les crédits 2017 de l'Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) - soit 250 millions d'euros - a nettement dégelé le climat. Dans une rare unanimité, les fédérations hospitalières publiques, privées sans but lucratif et privées (FHF, Fehap, Unicancer et FHP) saluent, dans un communiqué commun du 2 mars, "la décision de la ministre, gage de sa volonté de tenir les engagements de l'Etat et qui témoigne de l'écoute accordée aux acteurs hospitaliers et de la reconnaissance par la ministre du travail accompli par les professionnels de santé pour le bien et le service de tous". Les fédérations rappellent toutefois que "cette décision sur des crédits 2017 intervient dans un contexte particulièrement tendu suite aux arbitrages de baisse de tarifs hospitaliers pour 2018 qui préoccupent fortement les établissements".