Accès aux soins - La FHF fait 17 propositions innovantes pour améliorer les relations entre ville et hôpital

Alors que le gouvernement vient de lancer sa stratégie de transformation du système de santé (voir notre article ci-dessous du 9 mars 2018), la Fédération hospitalière de France (FHF) publie un rapport assorti de 17 propositions, intitulé "Renforcer le lien ville-hôpital". Cette démarche n'est toutefois pas uniquement conjoncturelle, puisqu'elle s'inscrit dans le prolongement de la plateforme 2017-2022 de la FHF, adoptée avant les élections présidentielles (voir notre article ci-dessous du 13 février 2017). Elle se situe également "dans un contexte de constitution des groupements hospitaliers de territoire" (GHT). Ce "travail précurseur" présente en outre l'originalité d'avoir été confié au docteur Jean-Pierre Jardry, administrateur de la FHF, mais aussi... médecin généraliste libéral (et conseiller municipal de Cannes, délégué à la politique de santé, à l'hôpital, à la gérontologie et au maintien à domicile). Une bonne façon d'échapper à l'accusation récurrente d'hospitalo-centrisme.

Sept clés pour construire le lien ville-hôpital

Le rapport d'une trentaine de pages, conçu dans une approche innovante et très pragmatique, part du constat que "le cloisonnement actuel entre ville et hôpital est incompatible avec la définition de parcours de santé cohérents", mais que "la territorialisation des politiques de santé est une opportunité dont les deux parties doivent se saisir [car] elle offre un contexte favorable au dialogue et la coopération".
Le rapport commence par définir sept "clés" pour la construction du lien ville-hôpital : la liberté (en passant sur le fait que la FHF s'était, un temps, prononcée en faveur de mesures contraignantes pour l'installation des médecins libéraux), la volonté de faire du patient le dénominateur commun des actions, le dialogue, la confiance et le respect, la co-construction, la coordination et, enfin, la valorisation des actions communes.

Ouvrir les urgences à la médecine libérale

Après avoir rappelé quelques "clés de déverrouillage" issues de la plateforme 2017-2022, le rapport propose quatre grands axes regroupant les 17 propositions de la FHF. Le premier prévoit de "faciliter les liens entre la ville et l'hôpital" en ayant une "vision pragmatique". Pour cela, il propose d'instaurer une "communication obligatoire" des résultats médicaux (comptes rendus, imagerie, biologie...) entre les deux parties, avant et après une hospitalisation. De même, l'hôpital devrait désigner un "interlocuteur institutionnel" bien identifié, afin de faciliter les échanges avec les professionnels de santé libéraux. Autres préconisations : favoriser la recherche clinique sur les soins primaires et adopter des protocoles communs entre professionnels hospitaliers et de ville.
La principale mesure au titre de ce premier axe reste toutefois celle consistant à organiser un accueil des soins non programmés à l’hôpital. Un espace dédié à la médecine de ville serait ainsi créé au sein des urgences, "afin de prendre en charge les soins non programmés de médecine générale, sur des locaux mis à disposition et avec des moyens dédiés (secrétariat, brancardage...)". A la différence des maisons médicales de garde, les médecins libéraux auraient ainsi accès au plateau technique de l'hôpital pour les examens et analyses et, en contrepartie, libéreraient les urgences des patients relevant en réalité de la médecine de ville.

Vers une approche populationnelle

Le second axe consiste à "investir pour la ville". Il s'agirait en l'occurrence d'investir dans un système d'information commun (en espérant ne pas reproduire les errements du DMP - dossier médical du patient), d'utiliser le foncier hospitalier disponible pour les maisons de santé pluridisciplinaires et les centres de santé (dans une optique voisine de celle du "partage" des urgences), d'"investir collectivement" dans la coordination à travers des contrats d'objectifs avec l'assurance maladie, mais aussi d'"expérimenter des modèles de financement à la population soignée".
Ce dernier point, qui renvoie à l'approche populationnelle, risque toutefois de faire grincer quelques dents du côté des praticiens libéraux, car il pourrait déboucher sur une remise en cause du paiement à l'acte.

Territorialiser les enjeux de santé

Troisième axe : territorialiser les enjeux de santé. Concrètement, la FHF propose de favoriser l'exercice mixte entre ville et hôpital (une démarche déjà largement engagée dans les petits hôpitaux), de créer des parcours de formation médicale à l'échelle territoriale, de favoriser la place des acteurs de la ville dans les réflexions issues des GHT (et plus particulièrement dans l'élaboration des PMP, ou projets médicaux partagés) et, enfin, d'"accompagner", en partenariat avec les médecins libéraux, les besoins en consultations avancées de spécialité sur les territoires en tension.
Ces consultations avancées pourraient ainsi être implantées dans des hôpitaux locaux, des maisons de santé pluridisciplinaires ou des centres de santé, mais aussi faire appel à la téléconsultation et à la télé-expertise.

Associer les libéraux à la gouvernance des GHT

Enfin, le dernier axe prévoit d'organiser la gouvernance ville-hôpital. Il propose pour cela de constituer des commissions territoriales de santé (élus, professionnels de ville, hôpital et usagers), afin de renforcer le lien entre les acteurs et de favoriser l'émergence de projets communs. La FHF préconise également d'ouvrir la gouvernance des GHT à la médecine de ville - "étape indispensable pour partager les constats et les besoins de la population à l’échelle des territoires" - et, plus classiquement, de créer des espaces de concertation entre acteurs institutionnels nationaux et régionaux.
Tous ces axes et propositions sont assortis, eux aussi, de "clés de déverrouillage" (préalables, points d'attention, mesures d'accompagnement...), mais aussi, pour nombre d'entre eux, d'exemples concrets montrant que certains dispositifs fonctionnent déjà sur le terrain.
A noter : dans le cadre du prochain Hôpital Expo, la FHF organise, le 16 mai 2018, un colloque intitulé "Parcours ville-hôpital - S'ouvrir à la ville : quand l'hôpital public fait sa révolution". Ouvert par Frédéric Valletoux, le président de la FHF, ce colloque accueillera des responsables des syndicats de médecins libéraux et permettra ainsi d'avoir un retour de la médecine de ville sur ces propositions. La FHF précise aussi qu'à moyen terme, elle "souhaite poursuivre le travail en incluant les professionnels de ville médicaux et non médicaux (pharmaciens, infirmier(e)s, kinésithérapeutes...)".