Accès aux soins - Face à l'aggravation des inégalités territoriales, la Cour des comptes plaide pour un renforcement de la régulation

La Cour des comptes publie un rapport public thématique intitulé "L'avenir de l'assurance maladie - Assurer l'efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs". En près de 300 pages, celui-ci passe en revue l'ensemble des aspects de l'assurance maladie et, plus largement, du système de santé français. Dans un balancement bien tempéré, la Cour y voit à la fois "des performances honorables" et "des fragilités avérées". Certaines des analyses et des préconisations de la Cour intéressent plus particulièrement les collectivités territoriales.

La T2A "a pu engendrer une course au volume"

Ainsi, le rapport pointe l'"immobilisme persistant dans la rationalisation des soins de ville", avec en particulier les insuffisances dans la construction des parcours de soins et dans la coordination entre professionnels (en particulier sous l'effet des "retards considérables" dans la mise en œuvre du dossier médical partagé). De même, la Cour relève "un renoncement croissant à la restructuration de l'hôpital", qui laisse présager un accroissement des surcapacités en lits. Cette tendance se traduit par un ralentissement dans la réduction du nombre de lits et pèse sur la montée en charge du "virage ambulatoire" prôné par la Cour des comptes.
Le rapport dénonce également l'échec des modes de régulation, critique qui recouvre à la fois l'inadaptation des modes de rémunération et la "répartition défectueuse" de l'offre de soins. Sur les modes de rémunération, la Cour rejoint pour partie les critiques d'Agnès Buzyn sur la tarification à l'activité (T2A), qui a certes "impulsé un changement de fond dans le secteur hospitalier", mais "a cependant pu entretenir une course aux volumes, préjudiciable à la pertinence des soins".

Une répartition de l'offre de soins toujours défectueuse

Sur la répartition défectueuse de l'offre de soins, le rapport met particulièrement en avant la "prédominance coûteuse de l'hôpital" (4,2% du PIB en France en 2015, contre 3,3% en Allemagne) et "des initiatives infructueuses pour renforcer la complémentarité des professions de santé" (par exemple en transférant certains actes médicaux à d'autres professions de santé que les médecins). Toujours sur l'échec des modes de régulation, le rapport constate - une nouvelle fois - "une aggravation des disparités territoriales, résultat de l’absence de volonté politique". Il pointe également l'échec du numerus clausus et des quotas de formation, qui "ne permettent pas de réguler les flux démographiques des professionnels de santé, ni globalement, ni au regard du lieu d’exercice".
La Cour des comptes estime "inefficaces" les mesures de régulation des installations en libéral, y compris celles mises en œuvre par les collectivités. Elle juge donc "indispensable de réguler plus fortement les installations en soins de ville, en conditionnant le conventionnement avec l’assurance maladie à l’exercice dans des zones où des manques de professionnels de santé sont avérés, et sans dépassement d’honoraires".

Une priorité à donner à la prévention

En phase avec la stratégie nationale de santé, lancée par Agnès Buzyn, la Cour se dit favorable à une réorganisation qui placerait la prévention au cœur de l'action publique. La France doit notamment rattraper son retard en la matière, qui la voit figurer au 20e rang sur les 32 pays de l'OCDE. Malgré le scepticisme qu'elle a récemment affiché sur les perspectives de la télémédecine, la Cour préconise de saisir les opportunités offertes par la numérisation de la santé (notion plus vaste que la seule télémédecine).
Elle juge aussi nécessaire de "tracer un nouveau cadre de responsabilité et d'action". L'expression recouvre en particulier la nécessité de résoudre la question de l'articulation entre les échelons locaux et centraux de pilotage du système de santé et la question du partage du pilotage central entre l'Etat, responsable des hôpitaux, et l'assurance maladie, active dans le secteur de la médecine de ville.
Un quinzaine de propositions - au périmètre très large - viennent traduire ces constats en orientations.