Santé / Social - Hôpitaux de proximité : un décret, une définition et un financement spécifiques

Un décret du 20 mai 2016 relatif aux hôpitaux de proximité et à leur financement apporte des modifications importantes à ce type de structures, dont l'avenir est l'une des préoccupations majeures des élus des communes petites et moyennes. Ce décret met notamment en œuvre l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2015 du 22 décembre 2014. Ce bref article (devenu l'article L.162-22-8-2 du Code de la sécurité sociale) précise que "les activités de médecine exercées par les hôpitaux de proximité [...] bénéficient d'un financement mixte sous la forme de tarifs nationaux des prestations [...] et d'une dotation forfaitaire, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat.

Qu'est-ce qu'un hôpital de proximité ?

Le premier apport du décret du 20 mai 2016 est de donner une définition précise de l'hôpital de proximité. La LFSS 2015 caractérisait certes déjà ce type d'établissement, mais dans des termes assez généraux : "Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés qui contribuent, par des coopérations avec les structures et professionnels de médecine ambulatoire et avec les établissements et services médicosociaux, à l'offre de soins de premier recours dans les territoires qu'ils desservent."
Le décret se fait plus précis en indiquant que l'hôpital de proximité "exerce une activité de médecine autorisée par l'agence régionale de santé [...] et n'est pas autorisé à exercer une activité en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique [...]. Le volume de son activité de médecine, calculé à partir de la moyenne du nombre de séjours de médecine produits, hors séances, sur les deux années précédant l'année civile considérée, est inférieur à un seuil fixé par arrêté".
Il doit, par ailleurs, desservir un territoire présentant au moins deux des quatre caractéristiques suivantes : une part de la population âgée de plus de 75 ans supérieure à la moyenne nationale, une part de la population située en dessous du seuil de pauvreté supérieure à la moyenne nationale, une densité de sa population n'excédant pas un niveau plafond et un taux de médecins généralistes pour 100.000 habitants inférieur à la moyenne nationale.
Enfin, le territoire desservi par l'établissement est défini - pour l'appréciation des conditions ci-dessus - comme "l'ensemble des lieux à partir desquels il est possible de parvenir à l'établissement par un trajet routier en automobile d'une durée inférieure ou égale à vingt minutes mesurée en prenant en compte les temps de trajet aux heures pleines et aux heures creuses". A vos chronomètres !...
Comme souvent, il y a bien sûr une exception. Un établissement peut ainsi être classé comme hôpital de proximité s'il ne réunit qu'une seule condition au lieu des deux exigées, mais à condition de remplir l'une des deux autres conditions suivantes : l'activité de médecine y est exercée en totalité ou en partie par un médecin assurant également le suivi des patients et la coordination de leur parcours de santé au sein de l'offre de soins ambulatoires, ou bien il est le seul établissement autorisé à exercer une activité de médecine sur le territoire qu'il dessert.

Des missions centrées sur le parcours de soins

L'inscription sur la liste des hôpitaux de proximité est décidée par arrêté des ministres chargés de la santé de la sécurité sociale, à partir de listes proposées par les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS). Cette liste nationale peut être modifiée chaque année, sur proposition des directeurs généraux d'ARS.
Le décret du 20 mai 2016 précise aussi les missions de l'hôpital de proximité. Elles consistent en premier lieu à contribuer à l'amélioration du parcours du patient. Cela peut se faire notamment à travers la coopération avec les professionnels de santé du territoire assurant des soins de premier recours (autrement dit les médecins et autres professionnels de ville), la mise en place de partenariats avec les établissements exerçant des soins de deuxième recours et permettant d'accéder à des consultations avancées, mais aussi avec des Ehpad (si l'hôpital n'abrite pas déjà lui-même un Ehpad), des structures de soins de suite et de réadaptation, des unités de soins de longue durée ou des structures assurant une activité d'hospitalisation à domicile (HAD).
L'hôpital de proximité participe également à la coordination du parcours de santé de ses patients, "afin, notamment, d'éviter les hospitalisations inutiles ou les ré-hospitalisations précoces, ainsi que les ruptures de parcours".

Application dès 2016

La seconde partie du décret est consacrée au financement spécifique des hôpitaux de proximité. Conformément à la LFSS 2015, ce financement repose sur une dotation forfaitaire annuelle garantie et sur un complément de financement calculé à partir des tarifs nationaux des prestations.
La dotation forfaitaire annuelle comporte elle-même deux parties. D'un côté, une part correspondant à une fraction de la moyenne des recettes perçues par l'établissement au cours des deux années précédant l'année civile considérée, afférentes à la part des frais d'hospitalisation prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie (fraction qui ne peut être inférieure à 50%). De l'autre côté, une part majorant la fraction évoquée ci-dessus et tenant compte des caractéristiques du territoire desservi. Cette majoration tient également compte - dans des conditions que le décret ne précise pas - des engagements de coopération, de partenariat et de coordination pris par l'établissement.
Bien que la publication du décret ait pris du retard - la mise en œuvre était initialement prévue au 1er mars 2016 -, le texte précise néanmoins que ces nouvelles dispositions sont applicables pour l'année 2016. Environ 370 petits établissements pourraient être concernés : entre 150 et 180 anciens hôpitaux locaux assurant une activité médicale, auxquels s'ajouteront les petits centres hospitaliers et établissements privés à but non lucratif.
Les réactions à la publication du décret sont partagées. La Fehap (Fédération des établissements hospitaliers privés non lucratifs) se félicite de l'aboutissement d'un dossier "exemplaire d'une concertation fructueuse" et salue la mixité entre un financement forfaitaire et le maintien d'une dose de T2A (tarification à l'activité). A l'inverse, la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP, cliniques à but lucratif) déplore une réforme qui "va fragiliser encore davantage de nombreux établissements privés" et demande le report de sa mise en œuvre.

Jean-Noël Escudié/PCA

Références : décret 2016-658 du 20 mai 2016 relatif aux hôpitaux de proximité et à leur financement (Journal officiel du 24 mai 2016).