Accès aux soins - L'infirmier en pratique avancée : une nouvelle arme contre les déserts médicaux ?

Signe de la complexité du sujet, il aura fallu plus de deux ans et demi - et la pression d'organisations professionnelles (voir notre article ci-dessous du 25 avril 2018) - pour que se mette en place le cadre juridique nécessaire au déploiement des infirmiers de pratique avancée (IPA), avec deux décrets et trois arrêtés du 18 juillet 2018. L'article 119 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 (devenu l'article L.4301-1 du code de la santé publique), prévoit en effet que "les auxiliaires médicaux relevant des titres Ier à VII du présent livre [infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens..., ndlr] peuvent exercer en pratique avancée au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d'une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médicosociaux coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d'un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire".

Un champ de compétences très étendu

Cette pratique avancée - qui existait de fait depuis deux ans sous forme de programmes expérimentaux - peut comporter notamment, pour les infirmiers, des activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage, des actes d'évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et para-clinique, ainsi que des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d'examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales. Il s'agit ainsi de déléguer, sous le contrôle du médecin, certains actes aux auxiliaires médicaux, à commencer par les infirmiers. Parmi les objectifs de la mesure figure très clairement celui de contribuer à la lutte contre les déserts médicaux en démultipliant les intervenants.
Pour Agnès Buzyn, la ministre des Solidarités et de la Santé, et Frédérique Vidal, la ministre de l'Enseignement supérieur, de la Recherche et de l'Innovation, "il s'agit d'une innovation majeure pour notre système de santé : l'exercice de compétences habituellement dévolues aux médecins par des professionnels paramédicaux". Les deux ministres "en attendent une amélioration de l'accès aux soins et un meilleur service rendu aux usagers, particulièrement à ceux atteints de maladies chroniques".
Même si le sujet n'est pas ouvertement évoqué dans le communiqué ministériel, les IPA devraient également contribuer à la lutte contre les déserts médicaux, en apportant une aide aux médecins et en rationalisant le fonctionnement des maisons de santé.

Une possibilité de prescription

Le premier décret du 18 juillet 2018 définit les domaines d'intervention de l'IPA : pathologies chroniques stabilisées (prévention et polypathologies courantes en soins primaires), oncologie et hémato-oncologie, maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale.
Le décret précise également les activités que peut assurer l'IPA : entretien avec le patient, anamnèse du parcours du patient, examen clinique, activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage, actes d'évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et para-clinique pour adapter le suivi du patient, actes techniques et demande d'actes de suivi et de prévention (inscrits sur une liste établie par le ministre de la Santé).
L'IPA peut aussi procéder à des prescriptions (au-delà des prescriptions traditionnelles des infirmiers) portant sur des médicaments ou des dispositifs non soumis à prescription médicale obligatoire (et figurant sur une liste établie par arrêté), ainsi que sur certains actes de biologie médicale. Enfin, l'IPA peut renouveler, "en les adaptant si besoin", des prescriptions médicales. Le décret précise également les modalités d'information du patient et les règles d'organisation du travail en équipe entre le ou les médecins et le ou les infirmiers exerçant en pratique avancée. Celles-ci sont régies par un "protocole d'organisation", dont le décret donne les grande lignes.

Une formation complémentaire en deux ans

Pour sa part le second décret du 18 juillet instaure un diplôme d'infirmier en pratique avancée. Il s'agit en l'occurrence d'un diplôme d'Etat délivré par l'université et reconnu au grade de master. La formation - qui mêle des enseignements théoriques, méthodologiques, appliqués, pratiques et cliniques ainsi que la réalisation de stages - se déroule en quatre semestres, validés par l'obtention de 120 crédits européens. Un long arrêté complète ce décret en détaillant le régime des études en vue du diplôme d'Etat d'infirmier en pratique avancée (accès à la formation, organisation et déroulement des études, et, en annexe, le référentiel sur le contenu des études d'IPA).
Les deux autres arrêtés précisent les compétences des IPA. Le premier fixe la liste des pathologies chroniques stabilisées : accident vasculaire cérébral, artériopathies chroniques, cardiopathie et maladie coronaire, diabète de type 1 et diabète de type 2, insuffisance respiratoire chronique, maladie d'Alzheimer et autres démences, maladie de Parkinson et épilepsie. Pour sa part, le second arrêté fournit les listes (actes techniques, actes de prévention, actes de biologie...) permettant l'exercice infirmier en pratique avancée.
Dernier élément, apporté par le communiqué des deux ministres : "cette nouvelle pratique et ces nouvelles compétences bénéficieront d'une reconnaissance en termes de statut et de rémunération, aussi bien dans le cadre de la fonction publique hospitalière qu'au sein des équipes de soins primaires". Des précisions sont également à venir sur l'extension à d'autres prises en charge et à d'autres professions paramédicales.

Référence : décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée ; décret n°2018-633 du 18 juillet 2018 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier en pratique avancée ; arrêté du 18 juillet 2018 fixant la liste des pathologies chroniques stabilisées prévue à l'article R.4301-2 du Code de santé publique ; arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en pratique avancée en application de l'article R.4301-3 du Code de santé publique ; arrêté du 18 juillet 2018 relatif au régime des études en vue du diplôme d'Etat d'infirmier en pratique avancée (Journal officiel du 19 juillet 2018).