"Investir pour l'hôpital" : un gros coup de pouce pour sortir de la crise

Après plusieurs semaines d'une mobilisation croissante dans les hôpitaux – commencée par les urgences et qui touche aujourd'hui l'ensemble des composantes des établissements, – Édouard Philippe a présenté, le 20 novembre, les mesures décidées par le gouvernement en faveur des établissements de santé. Hasard du calendrier : dans le cadre du 102e congrès des maires de France au Parc des Expositions de Paris, se tenait le même jour un forum intitulé "Quel maillage hospitalier pour répondre aux besoins urgents d'accès aux soins ?". Présentées au cours de la réunion, les mesures décidées par le gouvernement n'ont pas manqué d'être commentées et de faire réagir les élus présents (voir notre article de ce jour).

"Permettre à l'hôpital d'investir dans le présent et pour l'avenir"

Le plan d'action présenté par le Premier ministre a beau s'appeler "Ma santé 2022 : investir pour l'hôpital", l'intitulé ne trompe pas grand monde. Même si quelques mesures prolongent effectivement le plan "Ma santé 2022", il s'agit avant tout de répondre rapidement à la grogne des établissements et des personnels hospitaliers pour éviter une cristallisation à l'approche de la manifestation nationale du 5 décembre. Agnès Buzyn explique ainsi que "les nécessaires mesures structurantes ont été prises avec la stratégie Ma santé 2022. [...] Mais la situation de l'hôpital implique que nous apportions des solutions supplémentaires pour répondre aux problématiques qui ne peuvent pas attendre".

Il s'agit, en l'occurrence, d'investir plus fortement dans l'hôpital public, de renforcer rapidement l'attractivité de ses métiers, de redonner aux soignants les conditions de travail nécessaires à la réalisation de leurs missions et de "permettre à l'hôpital d'investir dans le présent et pour l'avenir". Un ensemble qui devrait aussi s'accompagner d'une "nouvelle gouvernance de l'hôpital". Cet "engagement pour l'hôpital à horizon 2022, entièrement financé par de nouvelles ressources", se décline donc en trois axes.

Face aux difficultés de recrutement, renforcer l'attractivité de l'hôpital

Le premier axe annoncé prévoit de renforcer l'attractivité des métiers hospitaliers et de fidéliser les soignants. Certaines mesures répondent d'ailleurs directement aux préoccupations de lutte contre les déserts médicaux, comme l'extension des contrats d'engagement de service public (CESP) à un certain nombre de professions paramédicales "les plus concernées par des difficultés territoriales d'accès aux soins", à l'image de la filière des soins de suite et de rééducation. Les 300 premiers CESP paramédicaux devraient ainsi être signés dès le premier trimestre 2020. Dans le même esprit, la prime d'engagement dans la carrière hospitalière (PECH) va également être étendue aux non-médecins et son montant revalorisé autour de deux niveaux de 10.000 et 15.000 euros. La mise en œuvre se fera également au premier trimestre 2020, avec un objectif de 5.000 signataires par an. Enfin, l'indemnité temporaire de mobilité, qui existe déjà pour les agents de l'État, sera étendue aux personnels hospitaliers, afin d'attirer les soignants déjà en poste vers les territoires en tension.

Les médecins ne sont pas oubliés, avec une revalorisation de 50% de la PECH (pour atteindre deux niveaux à 15.000 et 30.000 euros, avec un objectif de 1.500 signataires par an), ainsi qu'une augmentation de la prime d'exercice territorial (PET) et un élargissement du nombre de ses bénéficiaires.

Un effort particulier sera fait pour renforcer l'attractivité des hôpitaux situés dans les territoires en tension (compte tenu du coût de la vie), avec une prime annuelle de 800 euros nets pour les 40.000 personnels hospitaliers travaillant à Paris, dans les Hauts-de-Seine, en Seine-Saint-Denis ou dans le Val-de-Marne et gagnant moins que le salaire médian (environ 1.950 euros net par mois).

D'autres mesures ont, en revanche, une portée plus générale comme la valorisation financière des équipes engagées dans des projets de transformation (avec une prime annuelle d'environ 300 euros), une prime de 100 euros pour les personnels spécifiquement formés à la prise en charge des personnes âgées dépendantes (environ. 60.000 professionnels à terme) et un grade de débouché en catégorie B pour les aides-soignants en fin de carrière (plus de 10.000 professionnels).

Des réflexions sont également en cours sur la consolidation de l'attractivité des métiers hospitalo-universitaires et sur la réforme du statut de praticien hospitalier. Une partie de ces mesures passera par les ordonnances d'application de la loi d'organisation et de transformation du système de santé du 24 juillet dernier (voir notre article ci-dessous du 29 juillet 2019).

Adapter la gouvernance, mais rien sur la place des maires

Le second axe du plan présenté par Édouard Philippe et Agnès Buzyn consiste à "lever les blocages de l'hôpital public". Il est ainsi prévu d'"adapter la gouvernance et le management des hôpitaux". Si la mesure vise essentiellement les directeurs et les médecins, rien n'est dit en revanche sur l'éventualité d'un possible retour des maires à la tête des instances délibératives des hôpitaux. Or, dix ans après la loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) du 21 juillet 2009, qui les a exclus des conseils d'administration, le ressentiment reste très vif chez les élus, relégués à la présidence d'un conseil de surveillance dépourvu de tout pouvoir réel, et qui entretiennent désormais des relations parfois tendues avec les directeurs d'hôpitaux, comme l'a bien montré le forum de l'AMF du 20 novembre (voir notre article de ce jour). L'annonce d'une "mission sur la gouvernance et la simplification des hôpitaux", confiée au professeur Olivier Claris, pourrait toutefois rouvrir le débat.

D'autres mesures sont également prévues au titre de l'adaptation de la gouvernance et du management des hôpitaux, comme un allègement des procédures administratives ou une plus grande confiance accordée aux équipes de soins, avec en particulier l'accélération de la finalisation des protocoles de coopération entre professionnels et le déploiement de la prime de coopération de 100 euros bruts par mois. Le plan prévoit aussi un encadrement plus strict de l'intérim médical pour lutter contre les "médecins mercenaires" et le lancement d'une mission sur la permanence des soins en établissement de santé.

Révision de l'Ondam : 1,5 milliard d'euros supplémentaires sur trois ans

Très attendu, le troisième axe du plan vise à "réinvestir dans l'hôpital en lui donnant des moyens nouveaux et de la visibilité dans le temps". La principale mesure est le relèvement de 2,1% à 2,4% de l'Ondam pour 2020 (objectif national des dépenses d'assurance maladie), ce qui porte l'Ondam total à 2,45%. La mesure sera introduite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (PLFSS), d'où le refus du Sénat de se prononcer sur le texte alors que la mesure était déjà en gestation.

Ce relèvement représente un apport supplémentaire de 300 millions d'euros pour les hôpitaux. En 2021 et 2022, l'Ondam sera de 2,4%, "soit une hausse concentrée sur les établissements de santé de 200 millions d'euros chaque année par rapport à l'année précédente". Au total, l'assurance maladie apportera ainsi aux hôpitaux 1,5 milliard d'euros supplémentaires sur trois ans : 300 millions en 2020, 500 en 2021 (300+200) et 700 en 2022 (500+200).

De la même façon – et pour donner davantage de visibilité aux établissements –, "les tarifs hospitaliers ne baisseront pas ou seront en hausse jusqu'à la fin du quinquennat, après la première campagne en hausse exceptionnelle de 2019, interrompant dix années de baisse".

Du côté de "l'investissement du quotidien" (achat des matériels indispensables au fonctionnement des services), il est prévu une rallonge de 150 millions d'euros par an sur les trois prochaines années. Ces petits investissements "devront être majoritairement à la main des chefs de service".

Reprise de la dette : "une décision de rupture"

Enfin, le gouvernement a finalement tranché sur un débat qui agite le secteur depuis plusieurs semaines : à partir de 2020 et sur trois ans, la dette des hôpitaux sera reprise à hauteur de dix milliards d'euros (sur environ 30 milliards), "afin d'alléger les charges des établissements, assainir leur structure financière et leur permettre d'investir et de se transformer". Le Premier ministre présente cette mesure comme "une décision de rupture", rendue indispensable par le constat de la situation : l'investissement hospitalier a été divisé par deux en dix ans, tandis que la dette des hôpitaux augmentait de 40%. Cette mesure, qui transfère une charge à l'État, fera l'objet d'une loi au premier semestre 2020, présentée en même temps que la loi de programmation des finances publiques.

Pour mieux créer un lien avec la stratégie "Ma santé 2022", le plan présenté par le Premier ministre prend bien soin de préciser que "cet engagement financier important doit permettre de mener à bien les transformations induites par Ma Santé 2022". Il s'agit en l'occurrence de l'achèvement de la réforme de la tarification avec la sortie du "tout T2A" (tarification à l'activité), de la mise en œuvre du pacte de refondation des urgences, du déploiement de la feuille de route "santé mentale et psychiatrie", de la réforme des études en santé (nouvelle organisation des études médicales, suppression du concours d'entrée en institut de formation en soins infirmiers...), des actions d'amélioration de la qualité et de la pertinence des soins, ou encore de l'effort financier en faveur des Ehpad (450 millions d'euros supplémentaires sur 2020-2021).