Santé / Social - Loi Santé : ce qui change pour les collectivités

Au terme d'un parcours mouvementé (voir notre article ci-contre du 28 janvier 2016), la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé va entrer progressivement dans les faits au cours de l'année. Le texte de 114 pages publié au Journal officiel n'a plus grand-chose à voir avec la version d'origine, présentée au conseil des ministres en octobre 2014. Il a en effet plus que quadruplé de volume au cours de la procédure parlementaire, passant de 57 à 227 articles, dont un certain nombre n'ont d'ailleurs pas vraiment leur place dans un texte de loi.

Un texte un peu fourre-tout

Même si on retrouve la trace du fil conducteur initial - autour du triptyque prévention, soins de proximité et démocratie sanitaire -, la loi du 26 janvier 2016 s'apparente un peu à un fourre-tout, mêlant réformes importantes, dispositions secondaires et proclamations ("La Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun").
Les très nombreuses dispositions du texte vont ainsi de la généralisation du tiers payant à compter de 2017 - quelque peu entamée par la censure partielle du Conseil constitutionnel du 21 janvier 2016 - à l'interdiction des cigarettes mentholées, en passant par la refonte de l'organisation des soins sur les territoires. La grande majorité de ces dispositions ne relèvent pas des compétences des collectivités territoriales. Mais plusieurs d'entre elles ont néanmoins un impact direct ou indirect sur les collectivités.

Plus de nouveaux débits de tabac près des structures pour la jeunesse

En matière de prévention - qui est l'un des points forts du texte dans un domaine où la France souffre encore d'un retard certain -, la loi renforce la place de cette dernière dans l'enseignement primaire et secondaire. Elle précise notamment que la politique en la matière "est conduite, dans tous les établissements d'enseignement, y compris les instituts médico-éducatifs, conformément aux priorités de la politique de santé [...], par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé, les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie concernés" (art. 3). Les élèves doivent notamment bénéficier de la mise en place d'un "parcours éducatif de santé".
La loi Santé comporte également un important volet de lutte contre le tabagisme, dont la mesure la plus emblématique - mais pas forcément la plus efficace - est l'instauration du paquet neutre, votée d'extrême justesse face à la pression des lobbies du tabac. Parmi ces mesures figure notamment l'interdiction de l'installation de nouveaux débits de tabac à proximité "d'un établissement d'instruction publique, d'un établissement scolaire privé ou d'un établissement de formation ou de loisirs de la jeunesse" (art. 25). La distance minimale sera fixée par un arrêté préfectoral, ce qui permettra de s'adapter à des contextes locaux, mais ne devrait pas manquer de donner lieu à des recours.
Enfin, pour ce qui les concerne, les collectivités devront faire respecter l'interdiction de vapoter instaurée par la loi dans "les établissements scolaires et les établissements destinés à l'accueil, à la formation et à l'hébergement des mineurs, les moyens de transport collectif fermés, les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif" (art. 28).

Dépistage des IST et "salles de shoot"

Pour les collectivités qui avaient conservé la compétence sur le dépistage et la prévention des maladies sexuellement transmissibles (IST) jusqu'au 1er janvier 2016 (voir notre article ci-contre du 15 décembre 2015) et souhaiteraient désormais être agréées comme "centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic des infections par les virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles" (CeGIDD), la loi prévoit de rendre disponible, dans ces nouvelles structures - qui remplacent les Cdag et les Ciddist - le traitement prophylactique en pré-exposition du VIH pour les personnes les plus exposées (art. 39).
Elle prévoit aussi de développer la pratique des tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) et des autotests de dépistage des IST, dont le VIH, notamment en autorisant leur dispensation gratuite par les associations de patients et les structures de prévention (art. 39).
Enfin, dans le cadre de la réduction des risques chez les usagers de drogues injectables - et même si la mesure ne concernera que Paris et peut-être quelques grandes villes -, la loi prévoit l'expérimentation, pour une durée maximale de six ans à compter de l'ouverture de la première structure, de "salles de consommation à moindre risque", même si cette expression ne figure pas dans le texte (art. 43).

Logement : lutte contre l'insalubrité et contre l'amiante

La loi comporte également quelques dispositions en matière de logement. En matière d'insalubrité, elle tire les conséquences d'un arrêt du Conseil d'Etat du 15 mai 2015 (n° 369548, M. CB c/ préfet du Puy-de-Dôme). S'il n'est plus possible d'imposer des travaux au propriétaire de locaux inoccupés, libres de toute location et qui ne constituent pas un danger pour la santé des voisins, le préfet peut en revanche prescrire les mesures nécessaires pour empêcher tout accès ou toute occupation des lieux aux fins d'habitation (art. 47).
De même, la loi du 26 janvier 2016 développe la lutte contre la présence de plomb et d'amiante dans les logements (art. 48 et 52). En matière d'amiante, elle renforce la transmission d'information aux autorités administratives sur la présence d'amiante dans les immeubles bâtis. La veille se fait désormais au niveau national et plus seulement à l'échelon départemental. Le texte prévoit aussi la transmission aux communes des informations collectées. Il renforce également les pouvoirs du préfet en l'autorisant, par exemple, à faire exécuter d'office certains travaux, ou encore à suspendre l'accès aux locaux dont les propriétaires n'ont pas pris des mesures nécessaires de détection de l'amiante.

"Equipes de soins primaires" et "communautés professionnelles territoriales"

L'organisation des soins et la gouvernance du système de santé sont un autre volet important du texte, qui concerne directement les collectivités territoriales et les élus locaux, notamment à travers leur présidence des conseils d'administration des établissements sanitaires et médicosociaux publics. Sur ce plan, la loi du 26 janvier 2016 "recentre le système de santé sur les soins de proximité et engage le 'virage ambulatoire' que les professionnels demandent depuis longtemps, notamment en encourageant le développement d'une médecine de proximité".
Pour répondre à cette ambition, le dispositif mis en place apparaît pour le moins complexe. Côté médecine libérale, la ligne directrice est l'accroissement du rôle de la médecine de proximité, mais aussi de la coordination entre professionnels de santé, à travers la mise en œuvre de "parcours de santé". Pour cela, la loi met en place deux outils.
D'une part, "l'équipe de soins primaires" (ESP), qui est "un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités de soins de premier recours [...] sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent" (art. 64). Cette ESP peut prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé.
D'autre part, la "communauté professionnelle territoriale de santé" (CPTS), "composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d'une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours [...] et d'acteurs médicosociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé" (art. 65). Comme dans le cas de l'EPS, la CPTS formalise sa stratégie sous la forme d'un projet de santé, transmis à l'ARS.

Un "contrat territorial de santé" et le "pacte territoire santé"

S'ajoute à ces outils le "contrat territorial de santé" (CTS) que les EPS et les CPTS peuvent conclure avec l'ARS "pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux" (art. 65). Le CTS "définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu'ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation". Sa mise en œuvre peut bénéficier des crédits du fonds d'intervention régional (FIR), géré par l'ARS.
Autre outil mis en œuvre : le "pacte territoire santé" (art. 67). Il ne s'agit pas à proprement parler d'une nouveauté, puisque sa mise en place remonte à 2012 (voir notre article ci-contre du 30 novembre 2015), mais il se trouve désormais sanctuarisé dans la loi. Le pacte territoire santé (PTS) "a pour objet d'améliorer l'accès aux soins de proximité, en tout point du territoire". Il comprend notamment des mesures destinées à favoriser l'installation des professionnels de santé sur les territoires sous-dotés et à accompagner l'évolution de leurs conditions d'exercice.
Par ailleurs, un ensemble de dispositions (art. 69 à 73) améliore l'organisation de la prise en charge psychiatrique, en y introduisant la notion de parcours de santé et en encadrant plus strictement les mesures contraignantes (isolement et contention).

Un numéro unique pour la permanence des soins

La loi prévoit également la mise en place des "fonctions d'appui à la prise en charge des patients relevant de parcours de santé complexes" (art. 74). Ces fonctions, dont le contour précis reste à déterminer, seront organisées par les ARS - en concertation avec les représentants des professionnels et des usagers - et viendront en soutien des acteurs de santé, sociaux et médicosociaux.
Toujours du côté de l'accès aux soins de proximité - qui devient un enjeu majeur dans les territoires à faible densité ou défavorisés -, la loi cherche à améliorer la permanence des soins. Pour cela, elle prévoit que "la régulation téléphonique de l'activité de permanence des soins ambulatoires est accessible gratuitement par un numéro national de permanence des soins ou par le numéro national d'aide médicale urgente" (art. 75). Il appartiendra au directeur général de l'ARS de déterminer lequel de ces deux numéros sera utilisé pour la permanence des soins ambulatoires sur l'ensemble de la région.
Autre façon - indirecte - d'améliorer l'accès aux soins : la loi du 26 janvier élargit les compétences de certains personnels paramédicaux. Les sages-femmes pourront ainsi prescrire et vacciner l'entourage des femmes enceintes et des nouveaux-nés (art. 127) et, dans le cadre de la lutte anti-tabac, plusieurs professionnels pourront désormais prescrire des substituts nicotiniques : médecins du travail, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et masseurs kinésithérapeutes (art. 134).

Des emprunts très encadrés

Du côté des établissements de soins, l'objectif affiché est d'"ancrer l'hôpital dans son territoire". Pour cela, la loi précise à nouveau, dans un long article, le rôle et les obligations du service public hospitalier, mais aussi ceux des "établissements de santé privés d'intérêt collectif" (art. 99). Elle introduit également dans le Code de la santé publique les "maisons d'accueil hospitalières" hébergeant les proches des malades, dont l'origine remonte à plus de 50 ans mais qui devront désormais se conformer à un cahier des charges national (art. 100).
Pour éviter le retour à certains errements récents - qu'ont connu également les collectivités - la loi encadre strictement la nature des emprunts que peuvent souscrire les établissements hospitaliers (art. 103). Ces emprunts devront dorénavant remplir une triple condition : être libellés en euros, avoir un taux d'intérêt fixe ou variable et comporter une formule d'indexation répondant "à des critères de simplicité ou de prévisibilité des charges financières".

Les groupements hospitaliers de territoire, l'outil miracle ?

La principale novation en matière hospitalière reste toutefois la création des "groupements hospitaliers de territoire" (art. 107). Contrairement à la communauté hospitalière de territoire, il s'agit en l'occurrence d'une structure obligatoire, puisque la loi prévoit que "chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l'offre de soins territoriale, est partie à une convention de groupement hospitalier de territoire". Leur mise en place doit théoriquement intervenir avant le 1er juillet 2016. Le GHT - qui n'a pas de personnalité morale, ce qui pourrait soulever des difficultés de mise en oeuvre - "a pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité".
En pratique, la mise en œuvre des GHT doit contribuer à une "rationalisation des modes de gestion, grâce à une mise en commun de fonctions ou à des transferts d'activités entre établissements". La loi précise également que "les établissements ou services médicosociaux publics peuvent être parties à une convention de groupement hospitalier de territoire", tandis que les établissements privés peuvent en être des "partenaires".

Les collectivités exclues de la gouvernance des GHT

En l'absence de personnalité morale, le fonctionnement du GHT s'appuie sur un "établissement support", désigné par la convention constitutive, et sur "un projet médical partagé de l'ensemble des établissements parties à la convention". L'établissement support est expressément chargé d'un certain nombre de fonctions, dont l'importance pourrait parfois susciter des tensions (sauf disproportion marquée entre ce dernier et les autres établissements) : stratégie, gestion d'un département de l'information médicale du territoire, achats, coordination des écoles et instituts de formation paramédicale, coordination des plans de formation continue... A noter : malgré les tentatives du Sénat, les représentants des collectivités sont exclus du comité stratégique, chargé d'assurer la gouvernance du GHT.
Autre mesure plus ponctuelle : la loi donne aux chambres régionales et territoriales des comptes la possibilité d'"exercer un contrôle sur les personnes morales de droit privé à caractère sanitaire, social ou médico-social mentionnées [...] financées par une collectivité territoriale, un établissement public ou un groupement d'intérêt public relevant lui-même de la compétence de la chambre régionale des comptes" (art. 109).

Une association des collectivités, mais avec quels pouvoirs face aux ARS ?

Afin d'améliorer l'efficacité des politiques publiques de santé, la loi du 26 janvier 2016 entend également "renforcer l'animation territoriale conduite par les agences régionales de santé". Pour cela, un long article (art. 158) réorganise la gouvernance territoriale pilotée par les ARS. Outre le projet régional de santé (PRS) - qui perdure sous réserve de quelques adaptations -, le texte crée une nouvelle instance. Sur chaque territoire de santé (qui existent depuis la loi Hôpital, patients, santé et territoires de juillet 2009), les conseils territoriaux de santé remplacent en effet les conférences de santé. Ils sont notamment composés "de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile [...] et des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné".
Cette nouvelle instance "contribue à l'élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l'organisation des parcours de santé". Pour cela, elle participe à la réalisation d'un "diagnostic territorial partagé".
Globalement, la loi renforce le rôle des ARS, qui voient, de plus, leur poids renforcé par la disparition des plus petites d'entre elles, regroupées désormais dans les nouvelles régions. Cette tendance n'a pas manqué de susciter des tensions du côté des professions de santé libérales, mais aussi de certains élus.

Un mauvais coup contre la loi Evin

Enfin, il est difficile de terminer ce tour d'horizon des dispositions de la loi du 26 janvier 2016 intéressant les collectivités sans évoquer une mesure dans laquelle ces dernières n'ont pas vraiment le beau rôle. En effet, un amendement largement voté à la fois par la gauche et par la droite - et malgré la résistance de la ministre de la Santé et des acteurs de la prévention - assouplit fortement les restrictions à la publicité sur l'alcool posées par la loi Evin de 1991.
Cet article (art. 13) prévoit que "ne sont pas considérés comme une publicité ou une propagande, au sens du présent chapitre, les contenus, images, représentations, descriptions, commentaires ou références relatifs à une région de production, à une toponymie, à une référence ou à une indication géographique, à un terroir, à un itinéraire, à une zone de production, au savoir-faire, à l'histoire ou au patrimoine culturel, gastronomique ou paysager liés à une boisson alcoolique disposant d'une identification de la qualité ou de l'origine, ou protégée".
Une disposition que ses promoteurs abritent sous le manteau de la défense culturelle des territoires et de la promotion touristique, mais qui aura pour principal effet d'affaiblir une loi Evin qui reste, à ce jour, l'une des principales avancées de ces dernières décennies en matière de prévention de l'alcoolisme et du tabagisme…

Jean-Noël Escudié / PCA

Références : loi 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (Journal officiel du 27 janvier 2016).