Santé - La commission des affaires sociales de l'Assemblée adopte un projet de loi Santé réécrit par le gouvernement

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté, le 19 mars, le projet de loi de santé, présenté par Marisol Touraine. Un examen qui s'annonçait particulièrement long, puisque pas moins de 1.688 amendements avaient été déposés en commission sur le texte. Mais il n'aura finalement fallu "que" trois séances pour venir à bout du texte. Le gouvernement a en effet réécrit entièrement plusieurs des articles les plus contestés par les professions de santé, faisant ainsi tomber quelques centaines d'amendements visant la rédaction initiale. Le texte modifié par la commission viendra en séance publique du 31 mars au 10 avril.

Le "service territorial de santé au public" passe à la trappe

Plusieurs de ces nouvelles rédactions intéressent directement les collectivités. Le gouvernement a en effet profondément modifié certains articles de son texte d'origine. Un amendement (n°AS1323, sur l'article 12) fait ainsi totalement disparaître le "service territorial de santé au public", qui était pourtant présenté dans l'exposé du projet de loi comme l'"outil central de l'organisation des soins à l'échelle des territoires". Le service territorial de santé au public avait en effet soulevé la colère des professions de santé, mais aussi de certains élus, en raison du rôle jugé excessif confié aux agences régionales de santé (ARS). La nouvelle rédaction proposée par le gouvernement - sans rapport véritable avec le texte initial - prévoit en revanche la création d'"équipes de soins primaires", qui sont "un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités de soins de premier recours [...] sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent".
Un autre amendement du gouvernement (n°AS1324) réécrit intégralement l'article 13, étroitement complémentaire du précédent. Il prévoit notamment la constitution de "communautés professionnelles territoriales de santé". Celles-ci "seront le fruit de l'initiative de professionnels organisés en équipes de soins primaires, auxquels viendront s'adjoindre, selon les projets des fondateurs de la communauté, d'acteurs du premier ou du second recours, ou d'acteurs médicosociaux et sociaux. Elles permettront, quant à elles, de concourir à l'amélioration de la prise en charge des patients dans un souci de continuité, de cohérence, de qualité et de sécurité. Les équipes, comme les communautés, formaliseront leurs objectifs et les besoins associés, dans leur projet de santé".
L'exposé des motifs précise que "c'est sur ces bases et au regard des besoins des territoires mis en lumière par des diagnostics territoriaux réalisés par les conseils territoriaux de santé [voir plus loin l'article 38, ndlr], que les équipes de soins primaires et les membres des communautés professionnelles territoriales de santé contractualiseront avec les ARS, au bénéfice des patients dont les parcours de santé seront simplifiés et améliorés". S'il faut attendre les premières expérimentations pour juger du dispositif, cette organisation en trois étages semble à l'évidence complexe.

Un service public hospitalier plus ouvert au privé

Le gouvernement a également réécrit (amendement n°AS1325) l'essentiel de l'article 14, consacré aux fonctions d'appui, autrement dit "l'ensemble des activités ou des prestations à envisager pour soutenir les professionnels de santé, sociaux et médicosociaux dans la prise en charge des cas complexes". L'organisation de ces fonctions d'appui relèvera des ARS.
Dans un autre registre, un amendement du rapporteur (n°AS1559, art. 16) instaure le principe d'une coordination entre les services de santé scolaire et de PMI (protection maternelle et infantile) et les nouveaux médecins traitants des enfants, instaurés par le projet de loi (à l'image des médecins traitants pour les plus de seize ans).
Du côté des établissements, le gouvernement a intégralement réécrit (amendement n° AS977) le volumineux article 26, consacré au service public hospitalier. Afin de calmer la grogne des cliniques, l'objectif principal de cette réécriture est de prendre en compte "les spécificités des établissements privés à but lucratif, ainsi que les professionnels libéraux qui y exercent. Il vise également à reconnaître la place spécifique des établissements privés d'intérêt collectif".
Toujours du côté des établissements, un amendement (n°AS472, art. additionnel après l'art. 26) du député (UMP) des Yvelines, Pierre Morange, renforce l'encadrement des emprunts des hôpitaux publics, en interdisant le recours aux emprunts toxiques, mais aussi aux emprunts classiques en devises.

Des groupements hospitaliers de territoire plus proches du terrain

Retour au gouvernement, avec un amendement (n°AS970) qui réécrit l'article 27 consacré aux groupements hospitaliers de territoire (GHT), qui remplacent les communautés hospitalières. Le projet médical des GHT sera "commun" et non plus "partagé". Par ailleurs, ce projet médical commun "comprendra obligatoirement un volet proximité, tout autant qu'un volet recours". Selon l'exposé des motifs, "il ne s'agira pas de fermer les hôpitaux de proximité mais d'organiser les soins sur un territoire". La concertation présidant à la création d'un GHT - dont le délai est rallongé de six mois - "devra associer tous les acteurs locaux, au-delà de la seule communauté hospitalière".
Le rapporteur et plusieurs groupes de l'Assemblée ont également déposé des amendements (n°AS579, AS750, AS1165...) supprimant l'article 32. Celui-ci contenait en effet une disposition - fortement contestée par les médecins - autorisant les pharmaciens d'officine à pratiquer des vaccinations. Une suppression sans surprise, puisque Marisol Touraine avait déjà annoncé la mise en place d'une expérimentation, avant une éventuelle généralisation ultérieure.

Création de conseils territoriaux de santé

Tirant les conclusions des modifications apportées à l'article 12 (cf. supra), un amendement du gouvernement (n°AS978 rect.) réécrit intégralement l'article 38. Il crée notamment "un conseil territorial de santé, sur chacun des territoires de démocratie sanitaire de niveau infrarégional, définis par l'ARS". Dans l'esprit du retour à la proximité et à l'initiative de terrain, le CTS sera notamment composé d'élus et de représentants de l'ensemble des acteurs de santé du territoire, professionnels comme usagers.
Le CTS contribuera au diagnostic territorial partagé et participera également à l'élaboration, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé (PRS), ce qui alourdira au passage un peu plus la procédure. Pour éviter de nouvelles frictions avec les médecins - et plus particulièrement les étudiants en médecine - l'exposé des motifs prend bien soin de préciser que "les besoins en implantation pour les soins de premier et second recours indiqués par le schéma régional de santé ne seront pas opposables aux professionnels de santé libéraux".

Jean-Noël Escudié / PCA

Références : projet de loi relatif à la santé (adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale le 19 mars 2015, examiné en séance publique du 31 mars au 10 avril 2015).