Santé - L'Assemblée adopte le projet de loi Santé en première lecture

L'Assemblée a adopté ce 14 avril en première lecture, par 311 voix contre 241,  le projet de loi relatif à la santé. Le texte n'a pas fait l'unanimité à gauche, socialistes et écologistes votant pour, radicaux de gauche majoritairement pour, mais Front de gauche contre. L'UMP et l'UDI ont rejeté ce projet de loi vivement combattu dans le monde médical pour son volet tiers payant.
Il aura fallu seize séances pour venir à bout de ce texte et des 2.413 amendements déposés. Au final, la version issue des travaux de l'Assemblée ne compte pas moins de 236 pages ! Sa lecture laisse d'ailleurs songeur sur le phénomène de dérive législative dénoncé à de multiples reprises par le Conseil d'Etat : de nombreux articles, notamment parmi ceux issus des amendements, relèveraient au mieux d'un arrêté, sinon d'une circulaire...

Inventaire à la Prévert

Sur le fond, le texte adopté ressort de l'Assemblée lesté d'amendements sur les fontaines à soda, la lutte anti-tabac et la taxation des fabricants (pas grand-chose en revanche sur l'alcool), les mannequins trop maigres et les retouches Photoshop, les rapports sexués (au sens d'introduire dans les rapports des statistiques par sexe...), les centres de santé (qui ont obtenu de nombreuses insertions symboliques au prix d'un lobbying intensif), les cabines de bronzage, les méthodes contraceptives, le vapotage, la promotion du vélo et de la marche à pied...
On retiendra également que la disposition phare du texte - la généralisation du tiers payant à l'horizon 2017 - est passée sans encombre, malgré des débats animés et en contrepartie d'un certain nombre de garanties sur l'efficacité des versements aux médecins.
Sur les dispositions intéressant les collectivités - principalement l'organisation territoriale du système de santé - tout s'est joué lors du passage en commission des affaires sociales (sur le détail des modifications adoptées à cette occasion, voir notre article ci-contre du 24 mars 2015). Le gouvernement a notamment réécrit en totalité plusieurs articles de son texte - regroupés en particulier dans le titre II "Faciliter au quotidien les parcours de santé" -, afin de répondre à la grogne des médecins, mais aussi aux inquiétudes de certains élus locaux. La principale novation a consisté en la suppression du "service territorial de santé au public" - qui donnait le sentiment d'une étatisation du dispositif, sous l'autorité des agences régionales de santé -, au profit de "communautés professionnelles territoriales de santé".

Des articles verrouillés sur l'organisation territoriale des soins

Après ce virage, le gouvernement a en revanche verrouillé les articles concernés. Aucun amendement significatif n'a donc été adopté sur ces articles lors de l'examen en séance. A titre d'exemple, l'un des rares amendements adoptés - présenté à quatre reprises par des auteurs différents - inscrit dans la loi l'obligation pour les ARS de publier sur leur site internet le contrat territorial de santé élaboré dans chaque territoire de santé. Une simple instruction ministérielle aux directeurs aurait suffi pour assurer cette publication.
Une autre modification - plutôt cosmétique - a été apportée par un amendement du gouvernement : le "pacte national de lutte contre les déserts médicaux" devient le "pacte territoire-santé", reprenant ainsi l'intitulé utilisé depuis le lancement du dispositif en 2012. Confrontée au scepticisme de certains élus - y compris au sein de la majorité - sur l'efficacité des mesures contenues dans le pacte, Marisol Touraine a fermement réaffirmé son attachement aux dispositifs incitatifs, plutôt qu'aux dispositions contraignantes.
La seule novation importante est également venue du gouvernement. Celui-ci a en effet fait adopter un amendement réécrivant intégralement l'article 13, relatif à l'organisation et aux projets territoriaux de santé mentale. Il s'agit, en l'occurrence, d'étendre au champ de la santé mentale les modifications introduites par la réécriture des articles précédents, en le dotant des mêmes outils (projet territorial de santé mentale, pacte territorial de santé mentale...). Cette modification s'accompagne de plusieurs articles nouveaux relatifs aux droits des personnes accueillies en établissement psychiatrique.

Un texte définitivement stabilisé ?

A l'inverse, des dispositions importantes réécrites en commission des affaires sociales - comme celles relatives aux fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes ou à la facilitation de l'accès aux soins de premier recours - n'ont fait l'objet d'aucune modification significative lors de l'examen du texte en séance.
Il en est de même pour les dispositions relatives au service public hospitalier (à l'exception de la reconnaissance juridique des maisons d'accueil hospitalières) ou au projet régional de santé et à la création du conseil territorial de santé.
Même si de nouveaux amendements sont attendus au Sénat, les articles relatifs à l'organisation territoriale du système de santé sont sans doute désormais très proches de leur version finale. Mais, une fois le texte publié, il restera à s'assurer des modalités de sa mise en œuvre et de son efficacité. Et, sur ce point, rien ne semble gagné d'avance, tant le texte empile les dispositions dans un contexte qui n'avait déjà rien de simple...

Jean-Noël Escudié / PCA 

Références : projet de loi relatif à la santé (adopté en première lecture par l'Assemblée nationale le 14 avril 2015). 

Lutte contre la pollution de l'air, eaux de baignade, espèces envahissantes… : les mesures en matière de santé environnementale
Les députés ont voté plusieurs dispositions visant à renforcer le volet santé environnementale du projet de loi "de modernisation de notre système de santé". Lors de l'examen par la commission des affaires sociales, du 17 au 19 mars dernier, ils avaient déjà introduit plusieurs modifications dans le chapitre V qui porte sur l'information et la protection des populations face aux risques sanitaires liés à l'environnement.
L'article 10, qui élargit la communication lors des épisodes de pollution de l'air aux "risques sanitaires" et non plus aux seuls effets sanitaires, a notamment été complété par le rapporteur Olivier Véran (PS, Isère). Ainsi, "un objectif pluriannuel de diminution de la moyenne annuelle des concentrations journalières des particules atmosphériques" doit être fixé par arrêté des ministres chargés de l'Environnement et de la Santé, pris après avis de l'Agence nationale chargée de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail. Dans l'exposé sommaire de son amendement, Olivier Véran a rappelé que si l'action des pouvoirs publics est "largement orientée autour de la gestion du dépassement des valeurs limites d'expositions aux substances surveillées", "le moyen le plus efficace pour éviter le dépassement des valeurs limites de concentrations journalières des particules atmosphériques consiste à abaisser leur moyenne annuelle". Il s'agit donc selon lui de "consacrer cet objectif d'abaissement de la moyenne annuelle des concentrations journalières des particules atmosphériques". En séance, le 7 avril, les députés ont de nouveau modifié l'article 10. Avec l'avis favorable du gouvernement, un amendement de Gérard Bapt et Catherine Lemorton (PS, Haute-Garonne) prévoit qu'"afin de prévenir leurs effets sur la santé, une surveillance des pollens et moisissures de l'air extérieur est coordonnée par des organismes désignés par arrêté des ministres chargés de l'Environnement et de la Santé". "Les résultats de cette surveillance font l'objet d'une information du public et des acteurs concernés", ajoute le texte, qui modifie ainsi l'article L.221-1 du Code de l'environnement relatif à la surveillance de la qualité de l'air. Par ailleurs, un amendement présenté par Marie-Françoise Clergeau (PS, Loire-Atlantique) intègre les rayons ionisants à l'article L.221-6 du Code de l'environnement sur l'information du public en matière de qualité de l'air.
Quant à l'article 11, qui porte sur le renforcement de la protection contre l'exposition à l'amiante, les députés ont voté en séance un amendement défendu par Christian Hutin (PS, Nord). Il vise à ce que les ministères concernés rendent publique la liste des sites où les particuliers peuvent déposer des matériaux amiantés. "On en retrouve trop souvent déposés n'importe où dans nos communes, notamment le long des chemins, en raison, parfois, d'un manque d'information. Une publication officielle de la part des ministères serait satisfaisante", a expliqué le député. En outre, Jean-Louis Roumégas (Hérault) a défendu un amendement du groupe écologiste. Il dispose que "la liste des centres de valorisation et d'apport des déchets encombrants par département pouvant recueillir des déchets amiantés, ainsi que les informations disponibles sur la collecte de ces déchets auprès des particuliers, sont rendues publiques sous un format réutilisable sur les sites des ministères concernés".
Les députés ont aussi adopté plusieurs dispositions après l'article 11 pouvant intéresser les collectivités. L'article 11 bis C, ajouté à la demande du gouvernement, rectifie des erreurs matérielles du volet du Code de la santé publique relatif aux eaux destinées à la consommation humaine. Un amendement de Gérard Bapt et Catherine Lemorton a créé l'article 11 bis D qui vise à réglementer par décret les installations collectives de brumisation d'eau dans l'espace public, afin de lutter contre les épidémies de légionelloses : en cas de risque pour la santé du fait du non-respect des règles d'hygiène et de conception, le préfet pourra interdire l'installation. Une amende de 15.000 euros est prévue pour non-respect de cette interdiction. Les deux députés reprennent des recommandations du Haut Conseil pour la santé publique émises en 2011. La réglementation actuelle sur la légionellose ne concerne en effet que les tours aéroréfrigérantes, qui sont soumises à la réglementation des installations classées. Le gouvernement a aussi obtenu le vote d'un amendement créant l'article 11 bis E qui instaure des sanctions administratives pour le non-respect des règles sanitaires relatives aux baignades (y compris les piscines et baignades artificielles) prévues dans le Code de la santé publique. "Actuellement, seules les atteintes graves à la santé publique en cas de danger imminent peuvent être sanctionnées de manière générale. Il s'agit donc de permettre une meilleure action des services. Cette disposition participe aussi à l'objectif de prévention de contentieux avec la Commission européenne en agissant beaucoup plus en amont et plus seulement lorsque la Commission européenne lance des procédures contentieuses", explique le gouvernement dans son exposé des motifs. Là aussi, une sanction pénale est prévue : 15.000 euros d'amende en cas de non-respect de l'interdiction.
En séance, les députés ont également voté l'article 11 bis, qui avait été créé par un amendement en commission de Gérard Bapt et Sophie Errante. Cet article introduit dans le Code de la santé publique la déclinaison régionale du Plan national Santé environnement (PNSE). "Les plans régionaux santé-environnement ont pour objectif la territorialisation des politiques définies dans le domaine de la santé et de l'environnement, indique le texte. Ces plans régionaux s'appuient sur les enjeux prioritaires définis dans le plan national tout en veillant à prendre en compte les facteurs de risques spécifiques aux régions. Ils sont mis en œuvre par les services déconcentrés de l'État, les agences régionales de santé et les conseils régionaux, en association avec les autres collectivités territoriales." Enfin, les députés ont adopté en séance un amendement de la commission qui établit dans le Code de la santé publique un chapitre consacré à la lutte contre les espèces végétales et animales dont la prolifération est nuisible à la santé humaine (article 11 quater A du projet de loi). "Il est constitué de quatre articles qui permettront de fixer la liste des espèces végétales et animales dont la prolifération constitue une menace pour la santé humaine et de définir des mesures de prévention et de lutte contre cette prolifération", a expliqué la présidente de la commission des affaires sociales, Catherine Lemorton. Les infractions à ces interdictions pourront être recherchées et constatées. Les députés visent plus particulièrement l'ambroisie dont les coûts de santé pour la seule région Rhône-Alpes sont estimés à 15 millions d'euros par an.

Anne Lenormand