Médicosocial - Loi HPST : un an après, un paysage sanitaire et social en pleine transformation
Annoncée par le chef de l'Etat dès les premiers temps de son mandat, la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) restera sans doute comme l'un des grands chantiers législatifs du quinquennat. Par l'ampleur du texte, bien sûr - avec ses 135 articles, ses 60 pages au Journal officiel... et ses 87 articles publiés sur Localtis -, mais aussi et surtout par son impact sur le secteur sanitaire et social. Un an après sa publication, l'ensemble des textes d'application sont pourtant encore loin d'être tous parus. Si le tableau de suivi de Légifrance recense plus de 80 mesures d'application réglementaire (un même décret pouvant comporter plusieurs dispositions d'application réglementaire), il en reste encore environ 130 en attente de publication.
En dépit de cette mise en oeuvre encore partielle, les premières mesures ont d'ores et déjà apporté des changements importants au paysage sanitaire et social. Parmi celles qui intéressent très directement les collectivités territoriales, la plus spectaculaire est sans aucun doute la mise en place des agences régionales de santé (ARS), qui commencent à se déployer (voir notre article ci-contre du 17 février 2010). Par l'étendue de leur champ d'intervention et les pouvoirs conférés à leurs directeurs généraux, les ARS constituent la première véritable déconcentration de la prise de décision en matière sanitaire et sociale. Car - et c'est l'autre innovation majeure en la matière - les ARS présentent la particularité de couvrir à la fois le champ sanitaire et une bonne partie du champ social et médicosocial. A la différence des agences régionales de l'hospitalisation qu'elles remplacent, les ARS vont devenir en effet des partenaires incontournables pour les départements. La mise en place des agences s'accompagne, en outre, de celle d'une batterie de nouveaux outils ou instances, comme la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, les conférences de territoire ou le projet régional de santé (voir nos articles ci-contre des 7 avril, 23 avril et 21 mai 2010). Les collectivités suivront également de très près la mise en place des communautés hospitalières de territoire (CHT) - opportunité ou menace pour les hôpitaux locaux ? - et des groupements de coopération sanitaire (GCS). Sans oublier le véritable "big-bang" que représente la nouvelle procédure d'autorisation des établissements et services sociaux et médicosociaux, qui donne des pouvoirs nouveaux aux présidents de conseil général (voir notre article ci-contre du 29 juillet 2010).
Un autre volet de la loi HPST concernant les élus locaux est celui de la réforme hospitalière. Les nouvelles règles de la gouvernance hospitalière, avec l'instauration de la dichotomie entre conseil de surveillance et directoire, se sont déjà traduites par un changement spectaculaire, même s'il est marginal en nombre : pour la première fois, un grand hôpital n'est plus présidé par le maire de la commune. Et pas n'importe lequel, puisqu'il s'agit de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), dont le conseil de surveillance a porté à sa présidence une personnalité qualifiée, en la personne d'un conseiller-maître à la Cour des comptes, et non plus le représentant du maire de Paris (voir notre article ci-contre du 1er juillet 2010).
Si la loi HPST commence ainsi à dessiner progressivement un nouveau paysage sanitaire et social, ses promoteurs connaissent aussi quelques échecs. Ainsi, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé, a dû récemment reculer sur deux points importants. Le premier concerne l'abandon des mesures contraignantes de lutte contre les déserts médicaux, et plus précisément du dispositif des "contrats santé-solidarité", qui devaient conduire les médecins établis dans les zones surdotées à aider directement ou financièrement leurs collègues des zones à faible densité médicale (voir notre article ci-contre du 28 juin 2010). Malgré leur intérêt, il n'est pas sûr que les mesures incitatives, elles aussi issues de la loi HPST - comme le "contrat d'engagement de service public" -, suffisent à restaurer un meilleur équilibre dans la répartition géographique de l'offre de soins (voir notre article ci-contre du 3 août 2010). Le second recul - sur une mesure qui se situe dans l'esprit de la loi HPST même si elle n'en est pas directement issue - concerne l'abandon du projet de décret instaurant des seuils d'activité minimale pour les petits blocs chirurgicaux ou les petites maternités (voir notre article ci-contre du 28 juillet 2010). Mais ces deux reculs ne sauraient pourtant masquer les avancées bien réelles de la loi HPST, dont la publication des textes d'application devrait continuer de rythmer les prochains mois.
Jean-Noël Escudié / PCA
