Social / Santé - Loi de financement de la sécurité sociale : ce qu'il faut retenir
Comme chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) apporte son lot de mesures intéressant les collectivités territoriales. Si l'édition 2011, publiée au Journal officiel du 21 décembre, est sans doute moins riche que les précédentes en ce domaine, elle n'en comporte pas moins plusieurs mesures ayant un impact direct ou indirect sur les collectivités, notamment dans le champ de la santé.
Comme chaque année également, la loi a passé, après celle du Parlement, l'épreuve du Conseil constitutionnel (voir notre dossier complet ci-contre). Si celui-ci, saisi par l'opposition parlementaire, a validé les articles transférant 130 milliards de dettes à la Cades (Caisse d'amortissement de la dette sociale), il a en revanche censuré de sa propre initiative une vingtaine d'articles considérés comme des "cavaliers législatifs". Autrement dit, des articles dont le fond n'est pas contesté - ou tout au moins pas examiné par le conseil -, mais qui n'ont pas leur place dans un texte consacré aux grands équilibres de la sécurité sociale. Cette censure répétée - qui atteint cette année un record en termes de nombre d'articles - pourrait poser la question de la nécessité d'un "texte-balai" qui rassemblerait des dispositions isolées, à l'image des anciens DDOS (diverses dispositions d'ordre social).
Amélioration de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé
La première partie de la loi, qui regroupe les dispositions relatives aux grands équilibres et aux recettes, ne comporte que peu de mesures intéressant les collectivités.
On retiendra néanmoins les précisions apportées sur le champ de l'exonération des cotisations patronales d'assurances sociales et d'allocations familiales en faveur des emplois familiaux (article 14). Une ambiguïté dans la rédaction antérieure de l'article L.241-10 du Code de la sécurité sociale avait en effet incité certains établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) à demander le bénéfice de cette exonération pour leur personnel. En remplaçant le terme "chez" [les personnes âgées] par "au domicile à usage privatif des" [personnes âgées], l'article 14 de la LFSS - issu d'un amendement du rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale - lève tout ambiguïté sur la question (voir notre article du 29 octobre 2010 dans le dossier ci-contre consacré à la LFSS 2011).
Autre disposition figurant dans cette première partie (article 23) : la prolongation au 31 décembre 2012 - au lieu du 31 décembre 2010 - du dispositif expérimental d'affiliation aux assurances sociales du régime général des personnes exerçant une activité économique réduite à fin d'insertion et bénéficiant d'un accompagnement en matière administrative et financière assuré par une association agréée par le ministre chargé de la sécurité sociale.
La mesure la plus importante de cette première partie concerne toutefois l'extension de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) (article 27). L'ACS est ainsi étendue aux personnes dont les revenus dépassent jusqu'à 30 % - au lieu de 20 % jusqu'à présent - les plafonds d'accès à la CMU complémentaire. Cette mesure devrait permettre de couvrir, dès cette année, environ 80.000 à 100.000 personnes supplémentaires, qui s'ajouteront aux 515.000 bénéficiaires actuels.
Contrat d'engagement de service public et Maia
La partie relative aux dépenses des différentes branches de la sécurité sociale est évidemment plus riche en mesures intéressant les collectivités.
La section relative aux dépenses d'assurance maladie et au secteur médicosocial apporte ainsi des précisions sur le contrat d'engagement de service public. Introduit par la loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009 (et codifié à l'article L.632-6 du Code de l'éducation), celui-ci permet à un étudiant ou un interne dans une discipline médicale de bénéficier d'une rémunération en contrepartie d'un engagement à exercer dans une zone à faible densité médicale pendant une durée au moins équivalente à celle de sa rémunération. L'article 55 de la LFSS précise notamment les modalités de financement et de recouvrement de cette indemnité.
Autre mesure intéressant les collectivités et particulièrement les départements : la sécurisation du financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) et des groupes d'entraide mutuelle. L'article 78 de la LFSS ajoute en effet ces deux structures aux établissements ou services sociaux et médicosociaux qui bénéficient d'un financement spécifique sur une section du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Le même article donne également un cadre juridique à l'action des Maia en prévoyant que "les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médicosocial et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée ou en perte d'autonomie coordonnent leurs activités au sein de maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer". Ces dernières devront fonctionner sur la base d'un cahier des charges qui sera défini par décret.
Forfait soins, autonomie et FIQCS
Sans grande surprise - tant le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales sur le sujet montrait l'impossibilité de tenir les délais envisagés -, la LFSS (article 80) reporte au 1er janvier 2013 la généralisation éventuelle de la réintégration du coût des médicaments dans le forfait soins des Ehpad ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur (PUI). Pour sa part, l'article 82 autorise, dans le cadre de cette expérimentation, les Ehpad concernés à constituer un groupement de coopération sociale et médicosociale afin de se doter d'une PUI.
De son côté, l'article 81 modifie le double contrôle des grilles Aggir (autonomie-gérontologie-groupes-iso-ressources) en Ehpad, qui permettent de mesurer le degré d'autonomie et de valoriser le plan d'aides de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Ces grilles seront transmises non seulement "à un médecin appartenant à une équipe médicosociale du département", mais aussi à un médecin de l'agence régionale de santé (ARS), qui se substitue ainsi au médecin-conseil de l'assurance maladie. Le même article remplace par ailleurs les commissions départementales de coordination médicale par une commission régionale chargée de la même mission.
Enfin, les articles 85, 87 et 88 apportent des aménagements au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), qui finance notamment la permanence des soins et les maisons et pôles de santé. Le fonds se voit attribuer une dotation de 250 millions d'euros et un plafond de dépenses de 296 millions. Désormais transféré aux ARS, le FIQCS bénéficiera également d'une plus grande fongibilité de ses crédits pour mieux s'adapter aux besoins locaux.
Famille et contrôle
La LFSS 2011 est en revanche nettement plus pauvre en matière de dispositions relatives aux dépenses de la branche famille. Elles sont surtout marquées par la suppression - très discutée - de la rétroactivité des aides au logement servies par les caisses d'allocations familiales (CAF) (article 103). Celles-ci seront désormais versées à compter du premier jour du mois d'attribution de l'aide et ne bénéficieront donc plus d'une rétroactivité pouvant aller jusqu'à trois mois précédant la demande.
Pour sa part, l'article 104 précise la nature des prêts qui peuvent être attribués par les CAF aux assistantes maternelles agréées par les présidents de conseils généraux. Ces prêts sont destinés "à l'amélioration du lieu d'accueil de l'enfant, qu'il soit au domicile de l'assistant maternel ou au sein d'une maison d'assistants maternels, dans des conditions et des limites fixées par décret". On retiendra aussi que les objectifs de dépenses de la branche famille sont fixés, pour 2011, à 55,8 milliards d'euros.
Pour sa part, la section consacrée aux dispositions relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude contient, entre autres, une disposition (article 116) qui renforce les pouvoirs de contrôle des agents de la Sécurité sociale. Cette mesure concerne l'ensemble des dispositions servies par les CAF et inclut donc le revenu de solidarité active (RSA). De son côté, l'article 118 autorise ces mêmes agents à obtenir communication de pièces permettant de vérifier l'identité du demandeur.
Enfin, l'article 125 met fin à une incohérence en étendant aux bénéficiaires des anciennes composantes du "minimum vieillesse" l'obligation de résidence stable et régulière sur le territoire national qui prévaut désormais pour l'allocation de solidarité pour personnes âgées (Aspa).
Référence : loi du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 (Journal officiel du 21 décembre 2010).
Maisons de naissance II, le retour ?
La section de la LFSS consacrée à l'assurance maladie aurait dû comporter également un article relatif à l'expérimentation des maisons de naissance, structures destinées aux femmes qui souhaitent un accouchement moins médicalisé tout en bénéficiant de la sécurité offerte par la proximité d'un établissement de santé. Cette disposition a suscité un véritable feuilleton entre le gouvernement et les députés et sénateurs, poussés par les parlementaires médecins à rejeter la mesure. Elle a aussi inquiété les élus des zones rurales, qui redoutaient l'instauration d'une concurrence avec les petites maternités, elles-mêmes souvent menacées. Après avoir obtenu en commission paritaire le rétablissement de la mesure, le gouvernement a finalement vu celle-ci annulée par le Conseil constitutionnel au titre des "cavaliers législatifs". Elle pourrait cependant revenir dans le futur projet de toilettage de la loi Hôpital, patients, santé et territoires.
