Projet de loi HPST - Retour à la case départ pour les agences régionales de santé

Comme la discussion générale sur le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) le laissait deviner (voir notre article ci-contre du 14 mai 2009), le gouvernement est resté ferme sur les dispositions relatives aux agences régionales de santé (ARS). Les articles du titre IV du projet de loi consacré à l'organisation territoriale du système de santé, dont le Sénat vient d'achever l'examen, sont en définitive très proches du texte adopté par l'Assemblée nationale le 18 mars dernier. Symbole de ce retour au texte original, même si sa portée pratique est limitée : la dénomination d'agence régionale de la santé et de l'autonomie (Arsa), introduite par la commission des affaires sociales du Sénat, est abandonnée à la suite de l'adoption d'un amendement du gouvernement, pour revenir à la dénomination originelle d'agence régionale de santé.
Le Sénat a voté néanmoins plusieurs amendements apportant des modifications significatives. Ainsi, la liste des missions des ARS a été étendue et précisée. Les agences seront ainsi chargées de veiller "à assurer l'accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en situation de précarité ou d'exclusion". Elles seront également chargées d'attribuer les aides régionales finançant les actions concourrant à la qualité et à la coordination des soins. Des précisions ont aussi été apportées sur la composition de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie. Ecartant l'idée de définir dans la loi la liste détaillée des catégories représentées dans cette instance - cette liste sera fixée ultérieurement par décret -, le gouvernement a néanmoins introduit un amendement précisant que "sont notamment représentés au sein de ces collèges les collectivités territoriales, les usagers et associations œuvrant dans les domaines de compétence de l'agence régionale de santé, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale". Pour sortir de la complexité de la mise en œuvre des droits sociaux au sein des ARS - dont les personnels relèvent de plusieurs statuts publics ou privés -, un amendement du gouvernement généralise les délégués syndicaux et les représentants de section syndicale à l'ensemble des personnels de l'ARS, quels que soient leur origine et leur statut, afin d'assurer une représentation commune de tous les personnels des ARS. Il s'agit là d'une novation importante, dans la mesure où les délégués syndicaux et les représentants de section existent dans les caisses d'assurance maladie (organismes de droit privé), mais pas dans la fonction territoriale. En matière d'offres de soins, un autre amendement - présenté par le gouvernement et adopté malgré l'avis défavorable de la commission - clarifie le rôle de l'ARS. Celle-ci sera notamment chargée de définir les zones d'application des politiques incitatives ‑ fiscales, conventionnelles, visant la formation ou les professionnels en activité ‑ d'une meilleure répartition démographique sur le territoire. C'est donc a priori sur la base de ce zonage que les collectivités territoriales pourront mettre en place leurs propres dispositifs. Enfin, un amendement sénatorial est venu préciser l'articulation entre le schéma régional d'organisation médicosociale, élaboré par l'ARS, et les schémas départementaux. La rédaction retenue, qui devrait satisfaire les départements, prévoit que "ce schéma régional est établi et actualisé sur la base des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie arrêtés par les conseils généraux [...]".
Le principal enseignement de l'examen des dispositions relatives aux ARS ne concerne toutefois pas directement les collectivités. A l'issue de l'adoption du titre IV, il apparaît en effet que l'assurance maladie a perdu le bras de fer engagé avec le gouvernement : au niveau régional, les ARS seront bien des acteurs majeurs de la gestion du risque, à travers le "programme pluriannuel régional de gestion du risque santé" élaboré par le directeur de l'ARS. Même si ces "actions régionales complémentaires spécifiques" doivent s'inscrire dans le cadre des orientations nationales et même si les représentants de l'assurance maladie seront associés à son élaboration, le rôle de l'ARS en la matière empiète clairement sur celui de la caisse régionale d'assurance maladie.

Jean-Noël Escudié / PCA

Référence : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (adopté en première lecture à l'Assemblée nationale le 18 mars 2009, en discussion au Sénat du 12 au 29 mai 2009).