Cour des comptes - Permanence des soins : tout ça pour ça !
Dans le cadre de son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, publié le 17 septembre, la Cour des comptes consacre un chapitre à la permanence des soins (voir aussi notre article de ce jour sur le chapitre consacré aux hôpitaux locaux). Celui-ci confirme très largement le constat dressé chaque année sur le sujet par le conseil national de l'Ordre des médecins (voir nos articles ci-contre du 26 février 2013 et du 16 février 2012). La Cour estime en effet que "le brusque changement de modèle intervenu en 2002 n'a pas fini de faire sentir ses effets, que ce soit par l'instabilité et la fragilité des systèmes en place aujourd'hui ou par l'explosion des dépenses qui en résulte". Jusqu'en 2002 en effet, la permanence des soins reposait uniquement sur l'obligation déontologique imposée aux médecins. Mais à la suite d'une grève des gardes en 2002, il a été décidé de passer à un système basé sur le volontariat, avec une rémunération sous forme de forfaits d'astreinte et une régulation départementale des appels. En 2012, la sécurité sociale a consacré près de 700 millions d'euros au financement du dispositif.
Un volontariat en baisse
Mais les résultats ne sont toujours pas à la hauteur et, malgré certains progrès comme les maisons médicales de garde, les réquisitions préfectorales restent nécessaires, malgré la lourdeur de la procédure. Le système est en effet fragilisé par la baisse du nombre de généralistes volontaires depuis 2009. Le taux de volontariat est aujourd'hui de 47% des omnipraticiens. La Cour des comptes observe que "si ces évolutions ne remettent pas encore en question, dans la majorité des cas, la capacité des autorités de santé à organiser des tours de garde, on constate cependant déjà, dans un nombre croissant de régions, l'apparition de 'zones blanches', où la permanence des soins n'est plus assurée". La conséquence est que les hôpitaux doivent s'impliquer de plus en plus dans la permanence des soins ambulatoires, ce qui est l'inverse de l'objectif initial. De même, la "régulation libérale" - autrement dit la participation des médecins libéraux aux centres 15 - continue de se heurter à des difficultés, même si elle est officiellement installée dans 98 départements sur 100. Les modalités de régulation sont en outre très hétérogènes d'un département à l'autre.
Une "explosion des dépenses"
Cour des comptes oblige, le rapport insiste aussi - au regard des résultats mitigés - sur "l'explosion des dépenses" de la permanence des soins. Ces dépenses ont "quasiment triplé" entre 2001 et 2012, passant d'environ 250 millions d'euros à près de 700 millions par an. Selon la Cour, "cette considérable augmentation est intervenue alors même que l'activité a baissé entre ces deux dates, diminuant de 7,34 à 5,3 millions d'actes (consultations et visites)". Le rapport explique cette dérive à la fois par les revalorisations tarifaires accordées - sans effet sur le taux de volontariat - et par une efficience insuffisante du dispositif. Cette dernière tient à plusieurs facteurs, comme le découpage incohérent des secteurs de permanence (28 en Basse-Normandie, mais 51 en Poitou-Charentes, pour des populations très voisines) ou les écarts dans l'efficacité des modes de régulation.
Pour la Cour des comptes, la conclusion s'impose d'elle-même : il convient de consolider et de mieux réguler le dispositif. Le rapport formule pour cela plusieurs propositions : encourager de nouveaux modes d'organisation (restructuration des secteurs de garde, développement des maisons médicales de garde...), élargir les compétences des agences régionales de santé (ARS) à d'autres aspects de la garde (pharmacies et transports sanitaires), améliorer l'articulation entre l'hôpital et la médecine libérale (meilleure organisation de la régulation des urgences, meilleure utilisation de l'effet de levier de fonds d'intervention régional)... Le rapport plaide aussi pour une meilleure information du public, très peu au fait du dispositif de la permanence des soins, et pour un recentrage du ministère de la Santé sur un rôle de surveillance et de régulation (gestion par enveloppes régionales plus efficace, meilleure évaluation...).
