Santé / Médicosocial - Le fonds d'intervention régional des ARS se met en place

L'article 65 de la loi du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012 - intégré aux articles L.1435-8 à L.1435-11 du Code de la santé publique - a créé un nouvel outil national à la disposition des agences régionales de santé (ARS) : le fonds d'intervention régional ou FIR (voir notre article ci-contre du 4 janvier 2012). La création de ce fonds marque la première véritable manifestation concrète, en termes budgétaires, du principe de transversalité des approches et de fongibilité des crédits, sur lequel repose très largement la légitimité des ARS. Elle devrait introduire des changements significatifs dans le fonctionnement des ARS et dans le financement d'un certain nombre de leurs missions et interventions. Deux mois après la promulgation de la loi - et à quelques jours de la mise en place du FIR -, un décret et deux arrêtés du 27 février 2012 viennent préciser son cadre d'intervention et ses modalités de fonctionnement.

Des dizaines de financements regroupés

Le FIR doit théoriquement être opérationnel dès ce 1er mars 2012. Il regroupera plusieurs financements jusqu'ici dispersés, à savoir les actuels crédits régionaux de la permanence des soins (ambulatoires et en établissement), les crédits de prévention de l'Etat et de l'assurance maladie relevant des ARS, ainsi que tout ou partie de plusieurs dotations : fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs), fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) - hors investissements -, missions d'intérêt général (MIG), centres périnataux, éducation thérapeutique, centres de dépistage... Le total des divers fonds ou financements intégrés au FIR devrait représenter la somme conséquente d'environ 1,5 milliard d'euros dès la première année.
Le décret du 27 février 2012 précise la liste des actions, structures et expérimentations pouvant être financées par le fonds d'intervention régional dans le domaine de la continuité, de la performance et de la qualité des soins ainsi que dans le domaine de la prévention. Pour s'en tenir aux seuls dispositifs intéressant directement les collectivités territoriales, le FIR financera notamment les "actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé, en particulier au sein de maisons de santé, de pôles de santé et de centres de santé" et celles "tendant à assurer une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé". Il financera également les centres périnataux de proximité, qui sont la réponse à la fermeture des petites maternités dont l'activité est inférieure aux seuils de sécurité.
Autre domaines entrant dans le champ du FIR : les opérations de modernisation, d'adaptation et de restructuration des établissements de santé ou de leurs groupements, ainsi que le "financement d'actions permettant la mutualisation des moyens de plusieurs ou de la totalité des professionnels et structures sanitaires de la région, notamment en matière de systèmes d'information, de groupement d'achats, d'accompagnement de la modernisation et des restructurations ou d'ingénierie de projets".
Enfin, le fonds participera au financement des actions "tendant à la prévention des handicaps et de la perte d'autonomie", ainsi qu'aux prises en charge et accompagnements des personnes handicapées ou âgées dépendantes. Avec toutefois une précision de taille : il s'agit en l'occurrence d'actions "à l'exclusion de celles dont le financement incombe aux conseils généraux". En d'autres termes, si des financements croisés sont possibles, les départements ne pourront pas compter sur le FIR pour pallier le désengagement - relatif - de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) dans la prise en charge de la dépendance ou du handicap.

Pas de financement sans contrat

Le décret du 27 février 2012 précise également l'organisation et les modalités de fonctionnement du fonds d'intervention régional. Celui-ci sera financé principalement par une dotation des régimes obligatoires de base d'assurance maladie, dont le montant sera fixé chaque année par un arrêté ministériel. Cet arrêté déterminera aussi, avant le 1er mars, le montant des crédits attribués à chaque ARS. Le FIR bénéficiera également d'une dotation de l'Etat et, le cas échéant, de la CNSA.
En termes de fonctionnement, le FIR est conçu comme une sorte de "caisse centrale"', à laquelle les ARS peuvent faire appel pour financer les actions entrant dans leur champ de compétence. Sa gestion financière et comptable sera donc assurée par la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). Celle-ci pourra toutefois déléguer aux ARS tout ou partie des opérations, dans le cadre des orientations définies par la Conseil national de pilotage des agences régionales de santé. Si la gestion budgétaire et comptable du FIR incombe ainsi à la Cnam, le contrôle et le suivi de sa gestion incombent au Conseil national de pilotage.
A l'exception de ceux destinés à la rémunération des médecins assurant la permanence des soins, tout financement assuré par le FIR devra donner lieu à la signature préalable d'un contrat avec l'entité bénéficiaire de ce financement. Ce contrat mentionnera notamment l'objet des actions, expérimentations ou structures financées, les conditions de leur prise en charge financière et de leur évaluation, ainsi que les engagements pris par le bénéficiaire. En cas d'inexécution partielle ou totale des engagements prévus au contrat, le directeur général de l'ARS adressera au titulaire une mise en demeure motivée l'invitant à prendre, dans le délai d'un mois, les mesures nécessaires au respect de ses engagements. Si au terme de ce délai (renouvelable une fois), les mesures nécessaires n'ont pas été prises sans justification valable, le directeur général de l'ARS peut modifier ou résilier le contrat. Il peut aussi décider le reversement de tout ou partie des financements déjà versés au titre des engagements non mis en œuvre. Indépendemment de cette éventuelle procédure pour manquement, l'ARS est chargée de procéder à une évaluation des résultats de chaque action financée et de prendre en compte les résultats de cette dernière pour le renouvellement éventuel du financement de l'action. Par ailleurs, le directeur général de l'ARS établit chaque année un rapport sur la mise en œuvre des actions financées par le FIR dans la région.
Le reste du décret du 27 février 2012 procède aux nombreux ajustements réglementaires dans le Code de la Santé publique pour adapter à la mise en place du FIR les dispositions relatives à la permanence des soins en établissements. Pour leur part, les deux arrêtés du 27 février précisent les missions et le fonctionnement du fonds pour différentes aides individuelles pour les agents des établissements de santé publics ou privés, ainsi que pour le financement de la permanence des soins. Enfin, une disposition transitoire du décret précise que les crédits déjà attribués aux ARS au titre du Fiqcs ou du FMESPP - y compris ceux qui ne sont pas encore engagés ou payés - restent soumis aux dispositions applicables à la date d'attribution de ces sommes.

Et demain, le médicosocial ?

La création du fonds d'intervention régional entend répondre aux critiques récurrentes de la Cour des comptes et de l'Inspection générale des affaires sociales sur les effets pervers et le manque de lisibilité engendrés par la dispersion des financements. Présentant les grandes lignes du FIR en janvier dernier, Emmanuelle Wargon, la secrétaire générale des ministères sociaux, invitait les acteurs sanitaires et médicosociaux à "accepter les nouvelles règles du jeu" induites par la mise en place du fonds. Pour être bien comprise, elle indiquait alors qu'accepter les nouvelles règles du jeu de la fongibilité signifie que "chacun des acteurs ne cherche pas à retrouver ses crédits à l'euro près".
Les premiers temps de la mise en œuvre du FIR pourraient en effet se révéler décisifs. Si l'expérience est concluante, le périmètre du fonds devrait être étendu rapidement à d'autres crédits sanitaires et hospitaliers, mais aussi au secteur médicosocial. Cette extension pourrait intervenir dès le PLFSS 2013.

Jean-Noël Escudié / PCA

Références : décret 2012-271 du 27 février 2012 relatif au fonds d'intervention régional des agences régionales de santé ; arrêté du 27 février 2012 fixant la liste et les conditions de versement des aides individuelles, des prestations et des compléments de rémunération financés par le fonds d'intervention régional en application du 3° de l'article R.1435-19 du Code de la santé publique ; arrêté du 27 février 2012 fixant la nature des charges relatives à la permanence des soins en établissement de santé financées par le fonds d'intervention régional en application de l'article R.6112-28 du Code de la santé publique (Journal officiel du 28 février 2012).