LFSS 2022 : une série de mesures intéressant les collectivités

La loi du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 (LFSS) reste très profondément marquée par l'impact de la crise sanitaire. Celui-ci se lit dès le premier article, qui clôt définitivement les comptes de la sécurité sociale pour l'année 2020. Le tableau d'équilibre des différents régimes fait ainsi apparaître un déficit historique de 30,5 milliards d'euros pour la branche maladie, ce qui équivaut à 1,7 point de PIB... Malgré la très nette reprise économique en 2021, le déficit de l'assurance maladie est resté pratiquement identique, autour de 29,7 milliards, sous le double effet de la poursuite de la crise sanitaire et des mesures du Ségur de la santé. Pour 2022, le rapport sur les prévisions de recettes et les objectifs de dépense – annexé à la LFSS – prévoit un déficit de 19,1 milliards pour l'assurance maladie, puis une stabilisation autour de 13 milliards pour les années suivantes. Ces prévisions sont toutefois antérieures à la survenue de la cinquième vague du Covid-19.

Services à la personne, PSC dans la fonction publique, sapeurs-pompiers...

Si l'impact de la crise sanitaire est ainsi au cœur de la LFSS 2022, plusieurs mesures intéressent cependant directement ou indirectement les collectivités territoriales. À noter : dans sa décision du 16 décembre 2021, le Conseil constitutionnel a censuré pas moins de 27 articles (ou parties d'articles), dont plusieurs concernaient les collectivités. La quasi-totalité de ces articles censurés le sont au titre de "cavalier social" (sans lien avec la finalité du PLFSS) ou parce que ne relevant pas du niveau législatif.

L'article 7 intègre à l'objectif global de dépenses (OGD) "les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soins et de suivi médical" : centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, lits halte soins santé, lits d'accueil médicalisés et appartements de coordination thérapeutique.

L'article 13 organise le versement en temps réel du crédit d'impôt pour les utilisateurs de services à la personne. Compte tenu de son caractère relativement complexe, la mise en œuvre de cette "contemporanéisation" du crédit d'impôt est étalée dans le temps. Elle s'applique depuis le 1^er janvier 2022 aux particuliers employeurs directs utilisant la plateforme Cesu + (chèque emploi service universel). Elle s'appliquera à compter d'avril 2022 pour ceux faisant appel aux services d'une entreprise mandataire ou prestataire, puis en 2023 pour les particuliers employeurs bénéficiaires de l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) ou de la PCH (prestation de compensation du handicap). Enfin, elle s'appliquera en 2024 aux utilisateurs de la Paje (prestation d'accueil du jeune enfant) via la plateforme Pajemploi.

L'article 16 harmonise le régime fiscal et social des contributions des employeurs publics à la protection sociale complémentaire (PSC) des agents avec celui applicable aux salariés du secteur privé. Pour mémoire, la PSC a été généralisée à l'ensemble des agents du secteur public par l'ordonnance du 17 février 2021, avec obligation de participation pour tous les employeurs publics (voir notre article du même jour)

L'article 17 supprime la majoration sur les cotisations salariales des sapeurs-pompiers. Cette mesure satisfait une revendication de longue date des sapeurs-pompiers, consécutive à l'intégration de la prime de feu dans l'assiette des cotisations. Emmanuel Macron s'était engagé à supprimer cette majoration en clôturant le dernier congrès national des sapeurs-pompiers de France (voir notre article du 18 octobre 2021).

Télésurveillance, réforme du financement des établissements, urgences...

L'article 36 pérennise les activités de télésurveillance médicale, en insérant une série d'articles dans le code de la sécurité sociale. La télésurveillance, qui est entre autres un des moyens de lutte contre les déserts médicaux, recouvre à la fois "une surveillance médicale ayant pour objet l'analyse des données et alertes transmises au moyen d'un des dispositifs médicaux numériques" et "l'utilisation de dispositifs médicaux numériques ayant pour fonction de collecter, d'analyser et de transmettre des données physiologiques, cliniques ou psychologiques et d'émettre des alertes lorsque certaines de ces données dépassent des seuils prédéfinis". L'article encadre le fonctionnement de la télésurveillance et prévoit notamment que l'opérateur de télésurveillance est un professionnel médical ou une personne morale regroupant ou employant un ou plusieurs professionnels de santé, dont au moins un professionnel médical. Ces professionnels peuvent exercer des activités de télésurveillance médicale dans un cadre libéral ou au sein d'un établissement de santé, d'un centre de santé, d'une maison de santé pluri-professionnelle ou d'un établissement ou service médicosocial. L'article organise également l'autorisation des activités de télésurveillance et leur prise en charge par l'assurance maladie.

L'article 37 met en œuvre divers aspects de la réforme du financement des établissements de santé. Pour tenir compte de l'impact de la crise sanitaire, il procède à l'adaptation des calendriers et des modalités de mise en œuvre de plusieurs réformes tarifaires. Ainsi, il reporte au 1^er janvier 2023 l'entrée en vigueur de la réforme du financement des soins de suite et de réadaptation (SSR). Il en est de même pour la réforme du ticket modérateur en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), en psychiatrie et en SSR. L'article prévoit également le lancement d'une expérimentation des établissements de santé reposant sur la combinaison d'une approche populationnelle (dotation en fonction de la densité du territoire, de l'âge moyen, du pourcentage d'affections de longue durée, de la précarité...) et d'une tarification à l'activité. L'expérimentation prévoit aussi un financement basé sur la qualité, prenant en compte différents indicateurs centrés sur la coordination des acteurs locaux et la prise en charge globale des patients.

L'article 38 procède à une adaptation de la réforme des urgences. Il reporte au 1^er janvier 2022, au lieu du 1^er septembre 2021, l'instauration du "forfait patient urgences" (FPU). Ce forfait, d'un montant de 19,61 euros et qui peut être pris en charge par les mutuelles ou complémentaires santé, est dû par les personnes qui se rendent aux urgences pour des soins non programmés et en ressortent sans être hospitalisées. Il s'agit en l'occurrence d'essayer de limiter les recours abusifs aux urgences là où la médecine de ville pourrait répondre. Le FPU est minoré (8,49 euros) pour les personnes en ALD, les bénéficiaires de prestations consécutives à un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT-MP). Plusieurs cas d'exonération sont également prévus : femmes enceintes, nouveau-nés de moins d'un mois, pensions d'invalidité, AT-MP avec une incapacité au moins égale à deux tiers, assurés mineurs victimes de violences sexuelles, bénéficiaires de l'aide médicale d'État (AME)... Par ailleurs, l'article prévoit la possibilité de prolonger jusqu'au 31 décembre 2022 les expérimentations en cours, dans certains départements, sur l'organisation et le financement des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers sur demande du Samu.

Suites du Ségur de la santé et réforme de l'aide à domicile

L'article 42 étend les mesures du Ségur de la santé aux personnels soignants des établissements sociaux et médicosociaux financés par l'assurance maladie. Cette mesure, qui s'applique à compter du 1^er janvier 2022 et comprend notamment la revalorisation salariale de 183 euros nets par mois, concerne les soignants, les aides médicopsychologiques (AMP), les auxiliaires de vie sociale (AVS) et les accompagnants éducatifs et sociaux (AES).

L'article 43 étend ces revalorisations du Ségur de la santé aux personnels soignants travaillant dans des établissements et les services sociaux et médicosociaux accueillant des personnes handicapées, financés par les départements. La mesure s'applique à compter du 1^er novembre 2021. Le Premier ministre avait annoncé, le 8 novembre dernier, l'intention du gouvernement d'introduire cette mesure par des amendements au PLFSS (voir notre article du 10 novembre 2021)

L'article 44 réforme le financement des services à domicile. L'article instaure un tarif plancher pour les services d'aide à domicile, afin d'assurer de limiter les écarts entre départements. Comme annoncé, ce tarif est fixé à 22 euros par heure d'intervention. En cours d'examen du PLFSS, un amendement du gouvernement a introduit un "bonus qualité" de 3 euros, qui peut donc porter le financement à 25 euros l'heure d'intervention. Le tarif plancher et le bonus qualité concernent les prestataires de l'aide à domicile accompagnant les personnes âgées, handicapées ou malades, bénéficiaires de l'APA ou de la PCH. L'article précise donc les missions de ces services, ainsi que le contenu des actions financées par la dotation qualité dans le cadre du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) signé avec le président du conseil départemental : accompagnement des personnes dont le profil de prise en charge présente des spécificités, intervention sur une amplitude horaire incluant les soirs, les week-ends et les jours fériés, apport d'un soutien aux aidants des personnes accompagnées, amélioration de la qualité de vie des intervenants... Le coût de cette réforme pour les départements, de l'ordre de 240 millions d'euros, devrait être compensé par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). L'article prévoit également une fusion, à l'horizon 2025, des Saad (services d'aide et d'accompagnement à domicile), Ssiad (services de soins infirmiers à domicile) et Spasad (services polyvalents d'aide et de soins à domicile) – au profit de "services autonomie" –, afin d'améliorer l'accessibilité et la lisibilité du système.

L'article 45 supprime le plafonnement de la participation de la CNSA aux dépenses des départements. Celui-ci avait été instauré un an plus tôt par la LFSS pour 2021. Mais la mesure défavorisait les départements disposant du réseau associatif le plus actif. Elle est donc supprimée en lien direct avec la réforme de l'aide à domicile.

Nouvelle mission pour les Ehpad et système d'information de l'APA

L'article 47 crée une mission de "centre de ressources territorial" pour les Ehpad. Cette mission consistera, sur une base volontaire, à aider les professionnels du territoire intervenant auprès des personnes âgées (soutien dans leur activité, organisation de formations, mise à disposition de ressources humaines et plateaux techniques de l'établissement, mise en œuvre de dispositifs de télésanté...) et à "accompagner, en articulation avec les services à domicile, les personnes âgées ne résidant pas dans l'établissement ou les aidants, afin d'améliorer la cohérence de leur parcours de santé et de leur parcours vaccinal, de prévenir leur perte d'autonomie physique, cognitive ou sociale et de favoriser leur vie à domicile". Les Ehpad choisissant d'assumer cette mission bénéficieront d'un financement de la CNSA.

L'article 49 prévoit la création d'un système d'information unique pour la gestion de l'APA. Ce système d'information, mis en œuvre par la CNSA, sera progressivement déployé dans tous les départements à partir du 1^er janvier 2024. Il devra notamment permettre la mise en œuvre de l'ensemble des procédures nécessaires au recueil des demandes et à leur instruction ainsi qu'à l'attribution, à la gestion et au contrôle de l'effectivité de l'APA. Il devra également assurer le suivi et l'analyse de ces procédures, des dépenses correspondantes ainsi que des caractéristiques des bénéficiaires.

L'article 51 organise le reversement aux départements des prestations liées à l'APA pour les personnes relevant de régimes de protection sociale d'Etats membre de l'UE, de l'Espace économique européen ou ressortissants de la Confédération helvétique. Les reversements sont effectués par l'assurance maladie à la CNSA, qui les reverse aux départements.

Des mesures pour les proches aidants

L'article 53 poursuit la réforme des aides techniques favorisant l'autonomie. Il prévoit notamment que ces aides techniques pourront être inscrites sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) établie par l'assurance maladie.

L'article 54 améliore l'allocation journalière de proche aidant (AJPA), ainsi que l'allocation journalière de présence parentale (AJPP). Il revalorise au niveau du Smic le montant de ces deux prestations et les ouvre aux conjoints collaborateurs d'une exploitation agricole et à ceux des travailleurs indépendants (commerçants, artisans et professions libérales). L'article élargit également le bénéfice de l'AJPA aux aidants des personnes nécessitant une aide régulière, sans pour autant que leur handicap ou leur perte d'autonomie soit "d'une particulière gravité" (ce qui était la condition requise jusqu'alors).

L'article 55 prolonge jusqu'au 31 décembre 2023 l'expérimentation du relayage à domicile pour soulager les proches aidants. Cette expérimentation du "baluchonnage" québécois a été mise en place par la loi du 10 août 2018 pour un État au service d'une société de confiance (Essoc). Celle-ci prévoyait une durée de trois ans à compter du décret d'application. Celui-ci datant du 28 décembre 2018, l'expérimentation aurait donc dû s'achever à la fin de 2021.

L'article 56 prévoit la remise au Parlement d'un rapport sur la mise en œuvre de la branche autonomie. Ce rapport doit être remis avant le 31 mars 2022. Il doit notamment proposer "des solutions en vue de la mise en place d'un service territorial de l'autonomie dans les départements, articulant l'action de tous les acteurs, afin de faciliter les démarches des personnes âgées, des personnes handicapées et de leurs proches aidants".

Accès aux soins, déserts médicaux et centres de santé

L'article 68 améliore l'accès aux soins visuels, en permettant aux orthoptistes, "sans prescription médicale et sans être placé sous la responsabilité d'un médecin", de réaliser un bilan visuel et de prescrire des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire. Les orthoptistes pourront également renouveler, le cas échéant en l'adaptant, une prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact oculaire réalisée par un médecin ophtalmologiste ou par un orthoptiste, à la condition qu'un bilan visuel ait été réalisé préalablement par un médecin ophtalmologiste. Les orthoptistes pourront aussi réaliser différents dépistages chez l'enfant. Enfin, l'article prévoit que les opticiens-lunetiers peuvent adapter et renouveler les prescriptions initiales de verres correcteurs et de lentilles de contact oculaire délivrées par un orthoptiste, à la condition qu'un bilan visuel ait été réalisé préalablement par un médecin ophtalmologiste. Ces mesures doivent pallier les difficultés d'accès aux consultations ophtalmologiques, en particulier dans les déserts médicaux.

L'article 69 intègre, dans le même esprit, le renouvellement de prescriptions d'actes de masso-kinésithérapie à la convention avec l'assurance maladie régissant cette profession. Pour être éligibles ces prescriptions doivent toutefois dater de moins d'un an.

L'article 71 renforce les sanctions susceptibles d'être prises à l'encontre des gestionnaires de centres de santé. Il s'agit en l'occurrence de lutter contre certaines dérives, notamment dans le domaine dentaire ou ophtalmologique. L'article crée ainsi une amende administrative, prononcée par le directeur général de l'ARS, pouvant aller jusqu'à 150.000 euros en cas de manquement à l'obligation de conformité, ainsi qu'une astreinte pouvant aller jusqu'à 1.000 euros par jour jusqu'à la mise en conformité effective. L'ARS peut également contraindre le centre de santé à afficher la sanction sur son site internet. L'article étend également la possibilité d'un déconventionnement d'urgence aux centres de santé contrevenants. Ces dispositions risquent toutefois de perdre une partie de leur efficacité, dans la mesure où le Conseil constitutionnel a censuré, dans sa décision du 16 décembre 2021, l'article 70 de la loi, qui prévoyait un renforcement du contrôle des centres de santé.

L'article 73 autorise, à titre expérimental et dans six départements, les masseurs-kinésithérapeutes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans. Cette expérimentation s'inscrit dans le cadre des structures d'exercice coordonné.

L'article 74 autorise, à titre expérimental et dans six départements, les orthophonistes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans. Cette expérimentation s'inscrit dans le cadre des structures d'exercice coordonné.

L'article 76 autorise, à titre expérimental et dans trois régions, les infirmiers en pratique avancée (IPA) à réaliser "certaines prescriptions soumises à prescription médicale". Cette expérimentation est prévue pour une durée de trois ans. La liste des prescriptions concernées sera fixée par décret. Pour mémoire, les IPA ont été créés par la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (loi Buzyn), mais sont encore très peu nombreux, notamment compte tenu des deux années de formation complémentaire.

Prévention santé, pharmaciens et consultations des psychologues

L'article 77 pérennise et généralise plusieurs expérimentations. Il s'agit en l'occurrence du parcours de soins des enfants de 3 à 12 ans présentant un risque d'obésité, qui implique notamment les médecins des services de PMI, ainsi que les centres de santé et maison de santé. L'article généralise également le dépistage du VIH dans les laboratoires de ville, sans ordonnance et sans avance de frais.

L'article 78 autorise les pharmaciens à procéder à des renouvellements temporaires de prescriptions. Ce renouvellement par le pharmacien, après l'expiration d'une ordonnance, peut porter au plus sur un mois de traitement. Il s'agit en l'occurrence d'assurer la continuité des soins dans l'attente de la délivrance d'une nouvelle ordonnance par un médecin.

L'article 79 prévoit la prise en charge des "frais des séances d'accompagnement psychologique". Il s'agit d'une mesure introduite par amendement du gouvernement, qui concrétise un engagement pris lors des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, en septembre dernier. L'article précise à la fois les conditions de mise en œuvre de cette prise en charge, les critères d'éligibilité des psychologues volontaires et les modalités de conventionnement et de fixation des tarifs.  

L'article 83 prolonge l'expérimentation des "haltes soins addictions" jusqu'au 31 décembre 2025. Il s'agit en l'occurrence des "centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour usagers de drogue" et des "centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie". Sur ce sujet très sensible, l'ouverture des ces haltes soins addictions par arrêté ministériel se fait "en concertation avec le maire de la commune" (et le maire d'arrondissement ou de secteur à Paris, Lyon et Marseille).

Contraception et Parcours 1.000 jours

L'article 85 étend jusqu'à l'âge de 25 ans la gratuité de la contraception. Cette gratuité n'existait jusqu'alors que pour les assurées mineures. Dans le même temps, la gratuité des consultations de prévention en matière de santé sexuelle est étendue aux jeunes hommes de moins de 26 ans.

L'article 86 instaure un entretien postnatal précoce obligatoire. Cette mesure, qui s'inscrit dans le dispositif des "1.000 premiers jours de l'enfant", est réalisée par un médecin ou une sage-femme entre les quatrième et huitième semaines qui suivent l'accouchement. Cet entretien, réalisé "dans une approche globale de prévention" vise notamment à repérer les premiers signes de la dépression du postpartum ou les facteurs de risques qui y exposent et d'évaluer les éventuels besoins de la femme ou du conjoint en termes d'accompagnement. Un deuxième entretien peut être proposé par le professionnel de santé, entre les dixième et quatorzième semaines, si des facteurs de risques ont été détectés.

Protection complémentaire santé et RSA, suites de la crise sanitaire

L'article 88 prévoit l'attribution automatique de la complémentaire santé solidaire (CSS) aux bénéficiaires du RSA. Cette mesure, annoncée de longue date, s'applique dès le 1^er janvier 2022. Le 1^er avril, la même mesure sera étendue aux bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) sous certaines conditions (ne pas avoir exercé d'activité salariée ou d'activité indépendante durant une période de référence). Enfin, l'article permet à la Mutualité sociale agricole (MSA) de procéder à des remises de dettes au bénéfice de leurs assurés se trouvant dans une situation très précaire (possibilité jusqu'alors réservée au seul régime général).

L'article 93 prolonge certaines dispositions liées à la crise sanitaire. C'est le cas notamment des modalités de versement des prestations en espèces de l'assurance maladie (indemnités journalières) pour les personnes contraintes d'interrompre leur activité professionnelle pour des raisons liées à la crise sanitaire (malades du Covid-19 ou cas contact). La mesure reste applicable "jusqu'à une date fixée par décret, et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2022". L'article autorise également le gouvernement à prendre par ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à rétablir, adapter ou compléter les dispositions prévues pour faire face à la crise sanitaire, en matière de prestations d'assurance maladie et de droit du travail.

Agriculteurs, pensions alimentaires et réforme du CMG

L'article 98 autorise les caisses de MSA à mettre en œuvre des actions de lutte contre la désinsertion professionnelle. Les caisse de MSA peuvent ainsi, avec le concours de leur service social, mener "des actions de promotion et d'accompagnement de la prévention de la désinsertion professionnelle, afin de favoriser le maintien dans l'emploi de leurs ressortissants dont l'état de santé est dégradé du fait d'un accident ou d'une maladie, d'origine professionnelle ou non". Ces actions se font en lien avec les intervenants extérieurs qualifiés, les acteurs de la compensation du handicap et les acteurs de la pré-orientation et de la réadaptation professionnelles. L'article prévoit également d'autres améliorations pour les affiliés du régime agricole : alignement du délai de carence sur celui du régime général, extension de la réforme de congé paternité aux chefs d'exploitation et d'entreprises agricoles (lorsque ces derniers ne peuvent bénéficier de l'allocation de remplacement faute d'un remplaçant), mise en place d'un congé maternité ou paternité pour les conjoints exerçant sous statut de collaborateur ou aide familial, création d'un capital décès... 

L'article 100 généralise l'intermédiation financière des CAF et des caisses de MSA dans le versement des pensions alimentaires (sauf décision conjointe des deux parents). Comme annoncé, l'Aripa (Agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires) procédera donc, de façon systématique, au recouvrement de la pension alimentaire auprès du parent débiteur et à son versement à l'autre parent.

L'article 102 revoit les modalités de la prestation accueil et restauration scolaire (Pars), versée par les CAF et qui s'applique uniquement dans les départements d'outre-mer, afin de réduire le coût de la restauration scolaire. La réforme porte sur les modalités de revalorisation de cette prestation. Au lieu des arrêtés annuels en fixant le montant, celle-ci sera désormais alignée sur la revalorisation des prestations familiales.

L'article 103 reporte la mise en œuvre du tiers payant pour les parents bénéficiaires du complément de libre choix du mode de garde (CMG). Celle-ci devrait intervenir le 1^er janvier 2022. Elle interviendra finalement à une date qui sera fixée par décret et au plus tard le 1^er septembre 2024. Cette réforme est très attendue par les représentantes des assistantes maternelles. Elle est en revanche contestée par la Fédération française des entreprises de crèches (FFEC).

Ondam en baisse, mais en hausse...

L'article 114 fixe le montant de l'Ondam et de ses sous-enveloppes. Pour l'année 2022, le montant de l'objectif national des dépenses de santé est fixé à 236,8 milliards d'euros (-1%). Dans ce cadre, le sous-ensemble des dépenses relatives aux établissements et services pour personnes âgées s'élève à 14,3 milliards (correspondant aux dépenses de la CNSA). Pour sa part, les dépenses relatives aux établissements et services pour personnes handicapées s'élèvent à 13,3 milliards (idem). Cette baisse de l'Ondam (une première depuis son institution) est due à l'atténuation de la crise sanitaire. Hors dépenses liées à la crise l'évolution de l'Ondam est en réalité de +3,8% en 2022, et de +2,6% hors dépenses liées au Ségur de la santé et à la crise sanitaire. Toujours hors crise sanitaire, le sous-Ondam personnes âgées progresse de 4,2% et le sous-Ondam personnes handicapées de 4,7%.