Le Sénat veut rétablir l'équité territoriale d'accès aux soins pour éviter une "décennie noire"
Alors que la réforme du "numerus clausus" ne produira pas ses effets avant 2023, un rapport de la commission de l'aménagement du territoire s'attend à une aggravation des inégalités d'accès aux soins. Pour éviter une "décennie noire", le rapporteur Bruno Rojouan préconise un savant mélange entre mesures incitatives (avec l'aide des collectivités) et une dose de contrainte : dans les zones surdotées, l'installation de tout nouveau spécialiste serait ainsi conditionnée à la cessation d'activité d'un médecin exerçant dans la même discipline.
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Le Sénat publie un rapport d'information sur la question de l'accès aux soins et des déserts médicaux. Si celui-ci est loin d'être le premier rapport parlementaire sur le sujet, son originalité est d'émaner non pas de la commission des affaires sociales, mais de celle de l'aménagement du territoire et du développement durable. Son intitulé reflète d'ailleurs cette origine, puisque le rapport est relatif aux "perspectives d'aménagement du territoire et de cohésion territoriale, sur le volet 'renforcer l'accès territorial aux soins'". Ce n'est toutefois pas une première pour la commission, puisque celle-ci avait déjà présenté des rapports sur ce thème en 2013 et 2020. L'auteur du rapport actuel est Bruno Rojouan, sénateur (rattaché au groupe LR) de l'Allier, ancien maire de Villefranche-d'Allier (1.350 habitants) et vice-président du conseil départemental.
"Faire face à l'urgence en optimisant le temps médical disponible"
Le rapport ne manque pas d'insister sur "les chiffres accablants de la démographique médicale", même si certains mériteraient d'être nuancés : 1,6 million de Français renonçant chaque année à des soins médicaux, 30% de la population vivant dans un "désert médical", 45% des généralistes en situation de "burnout", jusqu'à 189 jours d'attente pour un rendez-vous chez un ophtalmologiste... Entre 2017 et 2021, le nombre de généralistes a diminué en moyenne de 1% par an, souligne encore le rapporteur.
Pour pallier cette situation, le rapport propose en premier lieu de "faire face à l'urgence en optimisant le temps médical disponible au bénéfice des patients". Selon une enquête du conseil de l'Ordre, 80% des médecins estiment en effet que la répartition entre temps médical et temps administratif s’est détériorée depuis 2016. Il s'agit en l'occurrence de décharger le médecin du travail administratif, en accélérant la montée en puissance des assistants médicaux, notamment dans les territoires sous-dotés. Dans le même esprit, le rapport propose également de "créer le statut d’infirmier en pratique avancée praticien", formule un peu curieuse, mais qui fait sans doute allusion à l'article 76 de la LFSS pour 2022 qui autorise, à titre expérimental et dans trois régions, les infirmiers en pratique avancée (IPA, instaurés en 2019) à réaliser "certaines prescriptions soumises à prescription médicale" (voir notre article du 11 janvier 2022). D'autres préconisations du rapport en ce domaine sont déjà en partie engagées, comme la possibilité pour les pharmaciens de renouveler certaines ordonnances (voir notre article du 29 mars 2022) ou le développement des protocoles autorisant des professions paramédicales à pratiquer certains actes (voir notre article du 11 mars 2020).
Face au manque de médecins, le rapport préconise aussi d'améliorer le cumul emploi-retraite des praticiens libéraux, sachant que 12.422 médecins sont aujourd'hui en situation de cumul emploi-retraite. De même, pour améliorer l'attractivité de cette profession, il recommande de relever à 30 euros les honoraires de consultation des médecins généralistes de secteur 1, sans augmentation du reste à charge pour les patients. Enfin, le rapport propose de soutenir le développement de la télémédecine, en garantissant le remboursement sans condition par l'assurance maladie pour les patients en zone d'intervention prioritaire et en encourageant le déploiement de bornes de téléconsultation dans les territoires sous-denses, avec un accompagnement par un professionnel de santé (généralement un infirmier libéral).
Coercition ou incitation ?
Un autre axe des préconisations du rapport renvoie à une question qui alimente les débats, notamment parlementaires, depuis plus d'une décennie : le développement de l'exercice médical dans les zones sous-denses. Sans rejoindre des positions plus radicales, le rapport penche cependant pour l'introduction d'une dose de contrainte. Il préconise en effet de "corriger les déséquilibres médicaux les plus flagrants en agissant sur l'installation des médecins". Sur cette question de la démographie médicale et de sa répartition, le rapporteur n'hésite pas à évoquer la perspective d'une "décennie noire", avant que la création du "numerus apertus" (voir notre article du 18 octobre 2021) commence à produire pleinement ses effets vers 2033. Il préconise donc de "conditionner, dans les zones sur-dotées, l’installation à la cessation d’activité d’un médecin exerçant la même spécialité pour une meilleure répartition territoriale" et d'instaurer un "conventionnement sélectif temporaire" pour rééquilibrer les installations dans les territoires sous-dotés. Ces mesures seraient pilotées par un Conseil national d’orientation de l’accès territorial aux soins, doublé de commissions départementales de la démographie médicale.
D'autres mesures préconisées penchent en revanche plutôt du côté incitatif. C'est le cas de l'encouragement aux collectivités territoriales d'instaurer des guichets uniques pour accompagner l'installation des praticiens et les stages des étudiants. Pour ces derniers, le rapport recommande d'augmenter le nombre de terrains de stage dans les zones sous-denses et de lever les freins à leur attractivité, notamment avec des "internats ruraux" et une amélioration de la prise en charge des frais de transports. Toujours en matière d'études médicales, le rapport suggère de renforcer l'attractivité de la médecine générale en créant une quatrième année de troisième cycle professionnalisante. Pour le rapporteur, cette quatrième année permettrait "l’arrivée de 3.900 médecins junior, prioritairement dans les zones sous-denses". Dans le même esprit, le nombre de places en médecine générale devrait être accru.
Une "dotation de lutte contre la désertification médicale" pour aider les collectivités
Autres mesures incitatives : l'instauration d'une dotation de lutte contre la désertification médicale pour aider les collectivités territoriales, le développement d'une offre de soins itinérante dans les territoires les plus ruraux, la majoration des aides aux médecins exerçant dans les zones sous-denses, la défiscalisation des revenus des permanences de soins dans ces mêmes zones ou encore une majoration des droits à retraite au terme de 3 ou 5 ans d’exercice dans une zone d’intervention prioritaire.
Enfin, une dernière série de mesures vise à accroître les capacités de formation universitaire et à déconcentrer une partie des décisions sur l'offre sanitaire (ce qui commence d'être engagé avec le numerus apertus). Sur ce plan, les mesures devraient concerner aussi d'autres professions, comme les infirmiers et les sages-femmes.
Sur la déconcentration des décisions, le rapport préconise notamment de concrétiser la notion de "responsabilité populationnelle territoriale" et de "mieux associer les élus dans l’organisation de proximité des soins", en privilégiant une logique de subsidiarité. Côté État – et dans un souci de déconcentration – il conviendrait de renforcer les moyens alloués aux délégations départementales des ARS et leur octroyer des compétences décisionnelles.
