"Collectivités à l'épreuve des déserts médicaux" : des initiatives nombreuses, mais des moyens limités

La délégation sénatoriale aux collectivités territoriales et à la décentralisation, présidée par Françoise Gatel, sénatrice (Union centriste) d'Ille-et-Vilaine, a remis son rapport d'information intitulé "Les collectivités à l'épreuve des déserts médicaux : l'innovation territoriale en action". Très attendu alors que la question des déserts médicaux est en train de s'inviter dans la campagne des présidentielles (voir notre article du 24 septembre 2021), le rapport, plutôt bref, a été rédigé par Philippe Mouiller, sénateur (LR) des Deux-Sèvres, et Patricia Schillinger, sénatrice (RDPI) du Haut-Rhin.

"Les difficultés de l'État à assumer sa responsabilité en matière de santé"

Le rapport ne s'attarde pas sur le constat de la situation, déjà dressé à de très nombreuses reprises et largement partagé. Il se concentre plutôt sur "les difficultés de l'État à assumer pleinement sa responsabilité exclusive en matière de santé" et sur les moyens limités des collectivités territoriales, malgré un nombre croissant d'initiatives et de bonnes pratiques en la matière. Sur le premier point, les rapporteurs estiment notamment qu'"un fossé s'est creusé, au fil des ans, entre le droit et le fait : censé, en principe, garantir à tous les citoyens un égal accès aux soins, notre système de santé n'a pourtant pas empêché le développement des inégalités territoriales d'accès aux soins, en termes de qualité, de proximité, de diversité et de délais". Pour le Sénat, la responsabilité de cette situation incombe à l'État et à son "manque de volontarisme", même si le rapport reconnaît l'intérêt de plusieurs mesures récentes : suppression du numerus clausus (voir notre article du 18 octobre 2021), partages de compétences entre professionnels de santé (avec, par exemple les protocoles et la "pratique avancée" des infirmiers), développement et rationalisation des dispositifs d'aides financières à l'installation des médecins, déploiement de l'exercice coordonné...

De façon plus large, le rapport juge le mouvement de territorialisation de la santé "opportun, mais insuffisant". Pour les auteurs en effet, "la territorialisation de la santé est opérée non pas dans le cadre de la décentralisation, mais dans celui de la déconcentration", comme en témoignent la création, puis le rôle croissant des ARS.

Des bonnes pratiques sur les territoires, malgré des compétences limitées

Face à cette situation, le rapport constate que le cadre juridique d'intervention des collectivités territoriales en la matière ne leur laisse que des moyens d'action limités, malgré quelques compétences reconnues en particulier aux communes et aux départements (à travers la PMI). Celles-ci devraient d'ailleurs être accrues par le projet de loi 3DS (différenciation, décentralisation, déconcentration et simplification).

Malgré ces possibilités d'action réduites, le rapport passe en revue un certain nombre de "bonnes pratiques". Certaines sont déjà bien connues et largement développées, comme les centres de santé, les maisons de santé pluridisciplinaires ou, plus récemment, les installations de télémédecine. D'autres initiatives locales sont plus limitées, mais en développement, à l'image de la médecine ambulante : dispositif Médicobus de la région Normandie, bus départemental de santé bucco-dentaire de Seine-Saint-Denis, Bus santé femmes commun aux Yvelines et aux Hauts-de-Seine... C'est aussi le cas des initiatives territoriales, plus nombreuses, visant à favoriser l'installation des médecins, ou de l'éducation à la santé, comme le programme "J'agis pour ma santé" de Montpellier Métropole ou celui de prévention bucco-dentaire en crèches et écoles primaires déployé depuis 2010 par la ville de Bordeaux. Le rapport cite également l'apparition de mutuelles communales, proposant des tarifs avantageux pour faciliter l'accès aux soins.

Cinq recommandations pour l'État... et le débat sur l'installation des médecins

Face à cette situation, le rapport formule 12 propositions : 5 à destination de l'État et 7 à destination des collectivités. Vis-à-vis de l'État, les rapporteurs préconisent ainsi d'associer davantage les élus locaux à la stratégie nationale de réduction des inégalités territoriales. Ils saluent la volonté qui transparaît dans la stratégie "Ma santé 2022", lancée en 2018, "mais souhaiteraient que la concertation soit plus approfondie avec les grandes associations d'élus locaux", en allant même jusqu'à une inscription de cette concertation dans la loi. Plus original, le rapport recommande aussi de "conduire une réflexion commune État-collectivités territoriales sur les risques de compétition entre les territoires" et préconise pour cela de raisonner avant tout en termes de "bassins de vie" plutôt que de collectivités.

Le rapport suggère également de "renforcer le rôle facilitateur de l'ARS à l'égard des élus locaux", notamment en matière d'appui à l'ingénierie de projet. Une telle orientation passera nécessairement par un renforcement du rôle des délégations départementales des ARS, qui pourraient se voir déléguer certaines attributions. Dans le même esprit, les rapporteurs préconisent, en tirant les leçons de la crise sanitaire, de "mieux associer les collectivités territoriales à la politique de santé menée par l'ARS". Pour cela, il conviendrait notamment de renforcer le poids et les fonctions des élus locaux au sein du conseil de surveillance de l'ARS, d'élargir les attributions du conseil de surveillance et d'associer les élus locaux au classement de territoires comme "déserts médicaux".

Mais la recommandation vis-à-vis de l'État qui sera la plus discutée – et la plus controversée – est sans nul doute celle consistant à "lancer, sans tabou, un débat national sur la formation et la liberté d'installation des médecins : le principe de liberté d'installation est insuffisamment mis en regard du principe d'égal accès aux soins et de la notion d'intérêt général". On notera que la délégation aux collectivités ne tranche pas ouvertement en faveur de mesures coercitives. En revanche, Olivier Véran a, dès sa prise de fonctions, fait connaître son opposition à de telles mesures.

Des recommandations pragmatiques pour les collectivités

Vis-à-vis des collectivités, le rapport formule sept recommandations pragmatiques, assises notamment sur les remontées des bonnes pratiques territoriales. Ainsi, il conviendrait créer des centres ou des maisons de santé "partenariaux", autrement dit conçus "en étroite concertation entre les élus locaux et les professionnels de santé, et ce le plus en amont possible". De même, le rapport préconise de renforcer les liens entre les collectivités territoriales et les facultés de médecine. Une proposition qui prend tous son sens dans le cadre du numerus apertus qui remplace à partir de l'année universitaire 2021-2022 l'ancien numerus clausus et offre une marge de manœuvre locale autour d'une orientation chiffrée nationale.

La troisième mesure est davantage de l'ordre du rappel, puisqu'elle consiste à "favoriser l'installation des médecins dans les zones sous-denses par des dispositifs incitatifs (des bourses financières jusqu'au salariat)". De nombreuses collectivités mettent en effet déjà en œuvre ou envisagent des dispositifs de ce type. En outre, leur développement pourrait se révéler contradictoire avec la volonté, affichée par ailleurs, d'éviter la concurrence entre territoires. Dans un ordre d'idée voisin – et avec la même contradiction –, le rapport suggère d'"attirer les médecins par une aide personnalisée apportée à eux-mêmes ainsi qu'à leur famille afin de favoriser leur installation dans les territoires (par exemple aides au logement)".

Hommage aux élus locaux

Autre piste pour les collectivités : rechercher l'échelon local pertinent pour la mise en œuvre des projets de santé. Sur ce point, les deux critères à prendre en compte pour déterminer cet échelon devraient être la soutenabilité financière du projet et sa technicité. Le rapport préconise aussi d'accélérer et d'achever le déploiement des contrats locaux de santé (CLS) sur l'ensemble du territoire et, enfin, d'encourager le recours à des projets de télémédecine, mais uniquement lorsqu'aucune solution alternative ne paraît envisageable.

En conclusion, le rapport salue "le volontarisme et la détermination dont font preuve les élus locaux, confrontés aux difficultés de l'État à répondre à sa mission en matière d'accès aux soins, jusqu'au dernier kilomètre. Face au sentiment d'abandon de nos concitoyens, nombreuses sont les collectivités qui mettent en œuvre des solutions innovantes, partenariales et pragmatiques pour remédier aux déserts médicaux". La délégation aux collectivités territoriales rend donc "hommage à tous ces élus qui, malgré les contraintes, malgré les lourdeurs administratives et malgré la modestie de leurs moyens juridiques, techniques et financiers, sont des inventeurs de solutions et des développeurs de territoires, dans un champ de compétences largement déserté par l'État".