Accès aux soins : fin du numerus clausus, place au numerus apertus

Instauré en 1971 pour freiner l'accès à la profession de médecin, le numerus clausus est vite apparu comme l'une des causes des difficultés d'accès aux soins. Il est même devenu, avec la liberté d'installation des médecins, l'une des bêtes noires favorites des partisans d'une politique plus proactive de lutte contre la désertification médicale de certains territoires. Présentant la stratégie "Ma santé 2022" en septembre 2018, Emmanuel Macron avait même qualifié ce dispositif d'"absurdité visible par tous les concitoyens" et de "gâchis" (voir notre article du 18 septembre 2018). Le principe de sa disparition a donc été posé par la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (voir notre article du 29 juillet 2019).

Une plus grande latitude laissée aux acteurs locaux

Un arrêté du 13 septembre 2021 concrétise cette disparition en définissant les objectifs nationaux pluriannuels de professionnels de santé à former pour la période 2021-2025. Il fixe aussi et surtout les modalités de remplacement du numerus clausus (nombre fermé) par un nouveau dispositif : le numerus apertus (nombre ouvert). Il n'a en effet jamais été question d'une libéralisation totale de l'entrée dans les études médicales. Le nombre couperet, à l'unité près, du numerus clausus est remplacé par une fourchette, laissant une certaine latitude aux acteurs locaux pour s'adapter aux besoins des territoires. L'arrêté du 13 septembre fixe ainsi une médiane, encadrée par un seuil minimal d'évolution et par un seuil maximal d'évolution.
L'article Ier de l'arrêté dispose ainsi que "les objectifs nationaux pluriannuels relatifs au nombre de professionnels de santé à former, toutes filières médicales confondues, pour répondre aux besoins du système de santé, réduire les inégalités d'accès aux soins et permettre l'insertion professionnelle des étudiants, pour la période 2021-2025, sont définis à 81.055 et encadrés par un seuil minimal d'évolution fixé à 76.655 et un seuil maximal d'évolution  fixé à 85.455". Ces trois chiffres laissent une marge de variation de l'ordre de 10%, soit +5% et -5% autour de l'objectif.
L'objectif global pour l'ensemble des filières médicales est ensuite décliné pour la médecine, la pharmacie, l'odontologie et la maïeutique (sages-femmes). Pour les médecins, par exemple, l'objectif national pluriannuel sur la période est de 51.505, encadré par un seuil minimal d'évolution fixé à 48.850 et un seuil maximal fixé à 54.160. Des tableaux en annexe détaillent, selon le même triptyque, les effectifs par ARS et par université.

Un profond changement de méthode

Ce nouveau dispositif du numerus apertus, plus souple sans être permissif, entraîne également un profond changement de méthode. Ainsi, les objectifs nationaux fixés par l'arrêté ont été déterminés sur la base des propositions d'une conférence nationale, réunissant les acteurs du système de santé et des organismes et institutions de formation des professionnels de santé. Ces propositions de la conférence nationale s'appuient elles-mêmes sur "des propositions établies par les agences régionales de santé et les universités, à l'issue des concertations régionales associant les acteurs régionaux du système de santé, et qui tiennent compte notamment des besoins de santé et d'accès aux soins du territoire, des capacités de formation disponibles jusqu'au terme de chaque formation concernée, des objectifs de diversification des lieux de stages et des données démographiques nationales".
Au-delà de l'arrêté, la procédure ne s'arrête pas avec la fixation des objectifs nationaux. En effet, chaque université décide ensuite des capacités d'accueil en deuxième cycle et des besoins de santé du territoire, des objectifs quinquennaux d'admission en première année du deuxième cycle des formations dans les quatre filières. Cette fixation est toutefois très encadrée : elle doit, bien sûr, respecter les objectifs nationaux et elle est prise sur l'avis conforme de l'ARS concernée. Celle-ci émet elle-même son avis après consultation de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), où siègent tous les acteurs régionaux de la santé, dont les collectivités territoriales. Dans ce cadre, les universités fixent annuellement, pour chacune des quatre filières, les capacités d'accueil d'étudiants en deuxième et en troisième années du premier cycle pour l'année universitaire suivante, ainsi que leur prospective de capacité d'accueil pour les cinq années suivantes. Ces propositions sont transmises annuellement, par chaque université, à l'Observatoire national de la démographie des professions de santé.