Projet de loi Santé : la question des déserts médicaux sur le devant de la scène

Après avoir adopté les dispositions relatives à la suppression du numerus clausus et à la réforme des études médicales (voir notre article ci-dessous du 5 juin 2019), le Sénat a poursuivi l'examen du projet de loi "relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé", déjà adopté en première lecture par l'Assemblée nationale le 26 mars (voir nos articles ci-dessous). Comme lors de la première journée – et en attendant l'article consacré aux hôpitaux locaux –, les questions d'accès aux soins et de lutte contre les déserts médicaux ont été au cœur des débats et ont donné lieu, à nouveau, à des prises de positions très tranchées entre partisans et adversaires de mesures coercitives sur l'installation des médecins libéraux.

Coercitifs versus incitatifs, le retour

Une quinzaine d'amendements, tous écartés, ont ainsi tenté d'introduire des limitations plus ou moins drastiques à la liberté d'installation des médecins, notamment à travers des mécanismes de conventionnement sélectif déjà mis en œuvre pour les infirmiers libéraux ou les kinésithérapeutes (professions qui ne sont toutefois pas confrontées à une crise démographique).

Comme Marisol Touraine tout au long du quinquennat de François Hollande, Agnès Buzyn s'est opposée à ces mesures coercitives, avec des arguments régulièrement évoqués. La ministre des Solidarités et de la Santé a ainsi fait valoir qu'"en médecine générale, la France entière est sous-dotée". De même, elle a rappelé – comme le montre chaque année l'Atlas démographique du conseil national de l'Ordre des médecins – que "seuls 5% des jeunes médecins veulent s'installer" et affirmé qu'avec un système coercitif, "nous en aurons zéro". Agnès Buzyn a donc plaidé, sans surprise, en faveur de mesures incitatives et affirmé que "l'objectif même" du projet de loi est de donner aux jeunes médecins "le goût de s'installer". La seule concession – assez peu contraignante – consiste en un amendement confiant à la négociation conventionnelle entre les syndicats de médecins libéraux et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), présidée par le directeur de la Cnam, le soin de définir la contribution des médecins à "la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins".

Une incitation à s'installer rapidement pour les jeunes médecins

En revanche, le Sénat a repris, en séance publique, une mesure incitative introduite par un amendement de la commission des affaires sociales, consistant en une exonération dégressive de cotisations sociales, destinée à inciter les jeunes médecins à s'installer rapidement après leur diplôme. Les sénateurs ont par contre écarté une autre mesure – plus contraignante – issue de la commission des affaires sociales et qui prévoyait de limiter à trois ans la durée totale au cours de laquelle un médecin peut exercer en tant que remplaçant (de nombreux médecins choisissant aujourd'hui d'exercer comme remplaçant pendant dix ans et plus, avant de s'installer éventuellement).

Dans son opposition aux mesures coercitives, Agnès Buzyn a été soutenue par le rapporteur de la commission des affaires sociales, Alain Milon, sénateur (LR) du Vaucluse (et médecin), qui n'a jamais caché son opposition à cette approche.

Une concertation entre l'ARS et les élus

Les sénateurs ont également adopté plusieurs autres amendements. Ils ont, par exemple, remplacé la présentation annuelle devant les élus, par le directeur général de l'ARS ou le directeur de la délégation départementale, du "bilan de la mise en œuvre du projet régional de santé au cours de l'année écoulée ainsi que [des] orientations pour l'année à venir", par une "concertation" sur "l'organisation territoriale des soins". Les élus pourront aussi – si cet amendement est repris dans le texte final – "demander à inscrire une question à l'ordre du jour" et "solliciter l'organisation d'une réunion spécifique lorsque les circonstances le justifient". Une fermeture de maternité pourrait, entre autres, constituer l'une de ces "circonstances".

Les sénateurs ont aussi introduit un long article sur les "dispositifs d'appui à la population et aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes". Celui-ci organise une coordination des parcours de santé complexes avec des dispositifs d'appui disposant "d'une gouvernance assurant la représentation équilibrée des acteurs des secteurs sociaux, médicosociaux et sanitaires, intégrant notamment des représentants des usagers, du conseil départemental et des communautés professionnelles territoriales de santé", ce qui pourrait, là aussi, donner lieu à une certaine complexité...