Projet de loi Santé : les députés adoptent un texte modifié à la marge, notamment sur les hôpitaux de proximité

Le 26 mars, l'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, le projet de loi "relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé" (sur le contenu du texte, voir notre article ci-dessous du 14 février 2019). Lors du scrutin public sur l'ensemble du texte, les députés se sont répartis entre 349 voix pour et 172 voix contre (40 absentions). Un début de parcours législatif sans difficulté - malgré des sujets sensibles - avec des amendements soigneusement contrôlés, peu de modifications significatives apportées au texte du gouvernement et deux rapporteurs qui se sont contentés d'amendements rédactionnels ou de coordination. Les débats pourraient néanmoins être plus agités au Sénat, où la majorité ne cache pas son souhait d'aller vers des mesures plus coercitives pour lutter contre les déserts médicaux.

Lutte contre les déserts médicaux : des mesures d'ajustement

Après l'examen des trois premiers articles et une réforme des études médicales marquée notamment par la suppression du numerus clausus (voir notre article ci-dessous du 21 mars 2019), les députés ont abordé les trois articles (4 à 6) relatifs à la lutte contre les déserts médicaux. Aux mesures incitatives déjà relativement mineures du texte initial - élargissement du contrat d'engagement de service public (CESP) à des praticiens à diplômes étrangers hors Union européenne, extension des possibilités de recours au statut de médecin adjoint et création d'un statut unique de praticien hospitalier, doublée de la suppression du concours -. les députés n'ont que fort peu ajouté. Les seuls ajouts ou modifications significatifs adoptés restent d'ailleurs dans la logique incitative.

Ainsi, la liste des zones "caractérisées par une offre de soins insuffisante" devra être révisée tous les deux ans (amendement n°1451, après l'article 5 bis). De même, les PU-PH (professeur d'université-praticien hospitalier) demandant, à l'âge de la retraite, une prolongation de leur carrière médicale, devront exercer une partie de leur activité de consultanat (une journée ou une demi-journée par semaine) dans un hôpital non universitaire (n°1948 rect, après l'art. 6). Un autre amendement ouvre à certains paramédicaux, dont les kinésithérapeutes, la possibilité d'un exercice mixte (n°1894 et 1951, après l'art. 6). De même, afin de pallier les difficultés croissantes dans l'établissement des certificats de décès, un amendement (n°1992, après l'art. 5 bis) ouvre la possibilité de les faire établir par des médecins retraités et des étudiants de médecine en troisième cycle.

Communauté professionnelle territoriale de santé : on verra plus tard

Sur l'article 7, qui généralise le projet territorial de santé (PTS), plusieurs amendements identiques ajoutent au périmètre du PTS la prise en compte l'accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes à mobilité réduite (n°1949, art. 7). Toujours sur les PTS, les députés ont renforcé le rôle du conseil territorial de santé (CTS) en lui confiant le soin d'évaluer les PTS (n°2024, art. 7).

Plus inattendu : un amendement du gouvernement, doublé d'un amendement du rapporteur, est venu supprimer la liste des missions de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), afin de ne pas préjuger des négociations en cours sur la question entre les représentants des professionnels de santé et l'assurance maladie (n°2050 et 1815, art. 7).

Enfin, les députés ont ouvert aux sages-femmes la possibilité de vacciner les enfants, et non plus seulement les nouveaux nés (n°233, après l'art. 7 quinquies), aux pharmaciens celle de prescrire certains vaccins (n°1991, idem) et aux orthoptistes et opticiens-lunetiers celle d'adapter les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs (n°1035, idem).

Bien que beaucoup moins nombreux que lors de la loi de janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, le projet de loi n'a pas échappé à quelques amendements "déclamatoires" à la portée pratique quasi nulle, comme celui présenté par plusieurs groupes ou députés et insérant dans le Code de la santé publique une disposition proclamant que "l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population de ce territoire, ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire" (n°894, 1360 et 1562 rectifiés, après l'article 7 D).

Hôpitaux de proximité : un peu de chirurgie oui, de l'obstétrique non

L'une des dispositions phares du texte est l'article 8, consacré aux hôpitaux de proximité et habilitant le gouvernement à les mettre en place par ordonnance. Ce dernier avait toutefois devancé les critiques - et les amendements en gestation - en déposant lui-même un amendement détaillant notamment les missions de ces futurs hôpitaux de proximité (voir notre article ci-dessous du 14 mars 2019). Les amendements d'origine parlementaire sont donc restés très limités. C'est finalement le gouvernement qui a apporté quelques modifications à son propre texte, à travers plusieurs amendements (n°2063, 2051, 2061 et 2062, art. 8).

Le principal prévoit, contrairement à ce qui était envisagé, que certains hôpitaux locaux pourront, par dérogation et sur autorisation expresse du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), "pratiquer certains actes ciblés impliquant des procédures courtes, standardisées, à faible niveau de risque, et dont la liste serait validée par la Haute Autorité de santé". L'exposé des motifs cite, à titre d'exemples, des "interventions n'imposant pas nécessairement le recours à une anesthésie générale ou locorégionale comme la chirurgie de la cataracte, l'IVG instrumentale ou le traitement de certaines lésions du col de l'utérus". À ces dérogations, un amendement parlementaire est venu ajouter les soins palliatifs (n°1513, art. 8)

Agnès Buzyn a en revanche été très ferme sur l'obstétrique et, face à plusieurs amendements, a exclu, au nom de la sécurité sanitaire et avec le soutien quasi-unanime des professionnels de l'obstétrique, de revenir sur l'absence d'activités de maternité dans les hôpitaux de proximité (et par conséquent sur la fermeture des maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an).

Télémédecine et appels à projets

Les autres dispositions du projet de loi, centrées notamment sur les données de santé, présentent moins d'intérêt pour les collectivités. On retiendra néanmoins quelques amendements significatifs, comme l'intégration à la future plateforme des données de santé des données recueillies par la PMI, la santé scolaire et la médecine du travail (n°923, art. 11) ou l'extension de la télémédecine à l'ensemble du territoire et non plus seulement "en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique" (n°542, après l'art. 13).

En matière médicosociale, un autre amendement étend l'exonération d'appel à projet - pour les projets de transformation de services avec modification de la catégorie des bénéficiaires - aux services à domicile autorisés à intervenir auprès de bénéficiaires de l'APA et de la PCH, mais non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale. Cette mesure doit "assouplir les règles de transformation pour tous les services sous financement public, et donc  simplifier la réglementation et le pilotage de l'évolution de l'offre par les conseils départementaux" (n°1236, art. 18).

Une concertation avant de modifier les autorisations des ESSMS

Pour sa part, le gouvernement a fait adopter un amendement supprimant une disposition introduite en commission des affaires sociales et qui modifiait le régime de l'autorisation des établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS). L'amendement gouvernemental de suppression estime en effet qu'"il semble nécessaire d'approfondir cette question de manière plus concertée avec les acteurs du secteur médicosocial" et que "la préparation de la réforme du grand âge et de l'autonomie sera l'occasion de traiter cet enjeu fondamental d'une manière globale et partagée" (n°2100 art. 18).

Toujours en matière médicosociale, les députés ont confié à la Haute autorité de santé (HAS) "une mission globale de prévention des actes de maltraitance, notamment en développant des outils de diagnostic et d'autodiagnostic à destination des établissements de santé et établissements et services médicosociaux".

Enfin, un amendement parlementaire fait entrer un député et un sénateur élus dans le ressort de la région au conseil de surveillance de chaque ARS, ce qui permettra à ces élus "de rendre compte devant le Parlement de l'action des agences régionales de santé" (n°1952, après l'art. 19).