Santé - Coopérations sanitaires : bien, mais peut mieux faire
La mission Hôpital public a remis ses conclusions au ministre du Travail, de l'Emploi et de la Santé. Mise en place pour rechercher des réponses au malaise latent des hôpitaux publics, la mission - composée de représentants des praticiens hospitaliers et d'un représentant de la conférence des directeurs d'hôpitaux - a travaillé essentiellement sous forme de réunions régionales, de rencontres et d'exploitation de contributions écrites. L'objectif premier était en effet de recueillir "la parole hospitalière", afin d'en tirer des conclusions opérationnelles.
Outre qu'il reflète fidèlement la perception des médecins et - dans une moindre mesure - des cadres hospitaliers, le rapport de la mission offre un contenu riche d'enseignements dans de nombreux domaines. En matière de coopérations, le rapport relève ainsi "l'émergence forte de la dimension territoire", qui est revenue de façon très prégnante dans la plupart des rencontres régionales. La perception de cette dimension est plutôt positive, malgré les "inquiétudes [qui] persistent sur les schémas d'organisation territoriale, notamment en ce qui concerne le maintien des établissements et des structures nécessaires à la prise en charge des populations au plus près de leur lieu de résidence".
Malgré ce satisfecit d'ensemble, le rapport pointe néanmoins deux points faibles de portée générale. D'une part, la coordination entre les différents intervenants doit être améliorée. Les acteurs sont d'ailleurs conscients du rôle essentiel des agences régionales de santé (ARS) en ce domaine, puisque la mission a constaté "des situations dans lesquelles, sans équivoque, c'est l'incitation forte ou la pression de l'ARS qui a déverrouillé des projets de coopération locale", tandis qu'à l'inverse, "dans d'autres cas, c'est l'initiative locale, voire l'absence d'instructions, qui a permis d'engager la démarche". D'autre part, la mission plaide pour une meilleure reconnaissance des acteurs locaux et souligne certaines incohérences dans la réglementation. Cette reconnaissance devrait aussi passer par un volet financier pour les directeurs ou les médecins qui acceptent de prendre des responsabilités dans les instances de coopération.
Plus de souplesse souhaitée pour les CHT et le GCS
Le rapport se penche aussi, de façon plus détaillée, sur les deux formes principales de coopération, relancées par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 29 juillet 2009 : la communauté hospitalière de territoire (CHT) et le groupement de coopération sanitaire (GCS). Le jugement sur la CHT apparaît plutôt positif dans la mesure où celle-ci, "avant d'être une structure juridique, est un concept, une idée, un symbole qui marque la volonté des établissements et de leurs responsables de mener un projet commun". Mais la mission juge néanmoins nécessaire de simplifier le cadre juridique de la CHT et regrette que, lors de la révision de la loi HPST par la loi Fourcade, la proposition de prévoir deux formules de CHT - "légère" ou "intégrée" - n'ait pas été retenue. Le rapport relève en effet qu'"en l'état actuel des pratiques juridiques et du contenu des textes, le poids institutionnel ou administratif pouvant découler des structures juridiques de coopération est encore trop lourd, ajoutant des instances et des contraintes de fonctionnement aux règles internes déjà complexes".
Le jugement sur le GCS est assez voisin. L'intérêt de la formule a été "largement souligné" lors des rencontres. Mais le dispositif est cependant jugée "rigide", ce qui suscite une demande en faveur de davantage de souplesse. Le rapport pointe notamment un "effet de seuil institutionnel parfois excessif" et regrette la souplesse des anciens syndicats interhospitaliers, tout en reconnaissant que la formule présentait des faiblesses sur d'autres points. Une autre difficulté des GCS réside dans la répartition des droits de vote, le lien entre la masse budgétaire d'un établissement et ses droits de vote étant très pénalisant pour les petits hôpitaux, surtout face à un CHU. Enfin, la mission suggère la possibilité de mettre en place des GCS expérimentaux, "pouvant adopter des règles internes spécifiques, adaptées aux volontés locales ou aux éléments de contexte".
