Sanitaire et social - Loi HPST : les nouveaux modes de coopération entre établissements tardent à se mettre en place
Alors que l'Assemblée nationale doit examiner en première lecture, le 12 avril, la proposition de loi du Sénat modifiant certaines dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la commission des affaires sociales publie opportunément un rapport d'information sur la mise en œuvre de ce texte. Rédigé par Christian Paul, député PS de la Nièvre, et Jean-Marie Rolland, député UMP de l'Yonne, il passe en revue la totalité des dispositions de la loi HPST, soit 135 articles au lieu des 33 du texte initial.
Le bilan est d'abord d'ordre juridique : sur les 161 décrets en Conseil d'Etat nécessaires à la mise en œuvre de la loi, 112 ont été publiés à ce jour. De même, 42 décrets simples ont été publiés sur les 79 nécessaires. Un taux de 64% que les rapporteurs qualifient de "moyen, dans tous les sens du terme". Il recouvre toutefois de fortes disparités selon les titres de la loi. Le taux de publication des textes d'application est en effet de 80% sur les titres I et IV ("Modernisation des établissements de santé" et "Organisation territoriale du système de santé"), alors qu'il n'atteint que 54% sur le titre III ("Prévention et santé publique") et 40% sur le titre II ("Accès de tous à des soins de qualité").
Les maires toujours aux commandes des conseils de surveillance
Le rapport procède ensuite à un examen par article. Si l'on s'en tient aux seules dispositions intéressant directement les collectivités, il apparaît ainsi que celle ouvrant la présidence du conseil de surveillance à d'autres profils que le maire de la commune ou son représentant a été finalement très peu utilisée, à l'exception notable de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris où l'élection à la présidence d'une personnalité qualifiée a fait un certain bruit (voir notre article ci-contre du 1er juillet 2010). Pour les rapporteurs, "la présidence par une personnalité qualifiée restera [...] très certainement marginale ; il s'agit d'une possibilité qui peut s'avérer utile dans tel ou tel cas particulier mais dans la grande majorité, la tradition de présidence par un élu local se perpétuera".
Sur les coopérations entre structures, le rapport estime que "la loi a rénové les modes de coopération entre établissements", en particulier avec la création des communautés hospitalières de territoires (CHT) et la refonte du dispositif du groupement de coopération sanitaire (GCS). Mais, pour l'instant, le bilan de ces avancées se révèle assez décevant, malgré les incitations mises en place par la loi et la publication de la plupart des textes réglementaires indispensables. En effet, "les établissements de santé ne semblent pas s'être saisis des nouveaux outils de coopération mis à leur disposition". D'après les informations remises aux rapporteurs, seule une CHT aurait été créée à ce jour ("Oise Ouest" en Picardie), tandis que l'on dénombre 26 projets à des stades d'avancement très divers. De son côté, la création des GCS est "entravée par des problèmes juridiques relatifs à la détermination de leur statut" (même s'il en existe 334, créés sous le régime juridique précédent). A ce jour, "aucun GCS érigé en établissement de santé n'a encore été créé [...] dans les conditions prévues par la loi HPST".
Des verres à moitié pleins ou à moitié vides ?
Le bilan est nettement plus positif sur les maisons et pôles de santé, même si les rapporteurs jugent que "l'équipement du territoire en maisons de santé progresse mais pourrait être accéléré". Le constat est plus mitigé sur la mise en place du contrat d'engagement de service public (bourses d'études pour les étudiants en médecine, en contrepartie d'un engagement d'exercice dans les zones déficitaires). Sur les 400 contrats proposés, 200 seraient signés à ce jour. Les perspectives restent néanmoins plutôt favorables, dans la mesure où "le contrat d'engagement de service public constitue une réponse intéressante aux inégalités territoriales de santé, et sa mise en place a permis de développer les liens entre les agences régionales de santé et la communauté universitaire". En revanche, le rapport rappelle - sans vraiment sembler le regretter - que le dispositif du contrat-solidarité (qui devait voir les médecins des zones surdotées aider leurs confrères des zones déficitaires ou acquitter une taxe conséquente) a été mis "entre parenthèses". Il devrait d'ailleurs disparaître totalement si la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST est adoptée (voir notre article ci-contre du 10 mars 2011). Sur la permanence des soins, érigée par la loi HPST au rang de mission de service public, il est prématuré de porter un jugement définitif, dans la mesure où les ARS - qui vont jouer un rôle essentiel en la matière - n'ont pas encore pu s'investir dans le dossier (voir notre article ci-contre du 4 mars 2011).
Le rapport consacre, bien sûr, un long développement à la mise en place des ARS, l'une des mesures phares de la loi HPST (voir nos articles ci-contre du 30 mars et du 1er avril 2011). Le constat général sur ce point tient néanmoins en deux idées fortes. D'un côté, la phase de préfiguration des agences (avant leur création officielle, le 1er avril 2010) est "unanimement jugée utile". En revanche - et tout en soulignant "l'ampleur des réorganisations administratives nécessaires à la mise en place des ARS", contrepartie d'une "réforme ambitieuse" -, les rapporteurs regrettent la "montée en charge très progressive" des agences. Selon eux, ceci "a pu nuire à la continuité de la mise en œuvre des politiques de santé". Aussi jugent-ils essentiel "que les ARS puissent se consacrer rapidement au travail de fond sur l'aménagement de l'offre de soins dans leur territoire".
Référence : Assemblée nationale, commission des affaires sociales, rapport d'information sur la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (déposé le 30 mars 2011).
