Sanitaire et social - L'Igas pour une coordination renforcée entre sanitaire et social autour des personnes âgées
A l'approche de la présentation de la réforme de la dépendance, la question de l'articulation entre le secteur sanitaire et le secteur médicosocial - au coeur de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009 et de la création des agences régionales de santé (ARS) - continue de donner lieu à de nombreux travaux. Après s'être penchée sur les moyens de lever les obstacles à la conversion de certains hôpitaux en structures médicosociales (voir notre article ci-contre du 29 juillet 2011), l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) rend public un rapport intitulé "L'Impact des modes d'organisation sur la prise en charge du grand âge". Elle entend démontrer que "l'existence de coordinations des acteurs améliore la prise en charge de la personne âgée en établissement de santé en évitant les hospitalisations inadaptées, et réduit les durées de séjour et les récurrences par un accompagnement adapté personnalisé".
Un bénéfice mesurable pour la coordination...
Il y a toutefois loin du postulat à la démonstration. Le rapport commence par rappeler un certain nombre de constats : la forte consommation de soins hospitaliers par les personnes âgées, un recours élevé aux urgences pour la prise en charge des personnes âgées témoignant d'une organisation des soins "qui intègre encore difficilement leur spécificité" ou encore une prise en charge qui "pose également de façon particulièrement aiguë des questions éthiques". L'enquête menée par la mission sur douze sites montre néanmoins qu'en dépit de difficultés persistantes, les organisations coordonnées améliorent la qualité de la prise en charge des personnes âgées. Les formes de coordination revêtent toutefois des modalités et des degrés d'engagement des acteurs très différents. Ces modes d'organisation s'accompagnent d'instruments de coopération permettant le partage progressif des cultures professionnelles, qui revêtent eux aussi des aspects très divers : fiches de liaison, dossier médicosocial partagé, inscription de la participation de l'hôpital à des réseaux gérontologiques dans le projet d'établissement, intervention d'équipes mobiles gériatriques, expérimentation de dispositifs de télémédecine favorisant le décloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur médicosocial, etc.
Il ressort de cette grande diversité de situations que les bénéfices de la coordination des organisations sur la prise en charge des personnes âgées "apparaissent nettement et sont plus particulièrement marqués là où ces pratiques sont ancrées de longue date". Ce bénéfice est palpable : le rapport indique ainsi que l'écart entre les durées des séjours des adultes de 20 à 80 ans et celles des personnes âgées de plus de 80 ans est réduit de près d'un quart dans les territoires aux modes d'organisation coordonnés de longue date. De même, les entrées en hospitalisation par les urgences diminuent de 24 à 36% dans les territoires coordonnés.
... mais les obstacles restent nombreux
En dépit de ces résultats prometteurs, les obstacles demeurent nombreux : différences de culture entre les deux secteurs, manque de médecins généralistes sur certains territoires, frontières administratives trop rigides entre les différentes structures de soins à domicile, manque de solutions d'aval à l'hospitalisation, etc. S'y ajoutent le problème du reste à charge dans les structures d'hébergement, "qui freine la fluidité des parcours des personnes âgées", et le niveau de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) face à l'accroissement de l'âge d'entrée en établissement et à la complexité des pathologies.
Pour surmonter ces obstacles, l'Igas formule une série de propositions, regroupées en trois grands axes. Le premier consiste à faciliter l'organisation de parcours de soins coordonnés pour les personnes âgées en s'appuyant sur les ARS et en liaison avec les départements, notamment au titre de leurs responsabilités dans l'élaboration des schémas médicosociaux. Pour cela, les rapporteurs recommandent notamment d'élargir les possibilités d'utilisation des crédits transversaux aux deux secteurs et d'expérimenter une tarification propre aux groupements de coopération sociale et médicosociale (GCSMS). Le second axe concerne l'ouverture de l'hôpital sur son environnement. Il convient pour cela de prendre davantage en compte cette dimension dans les projets d'établissement, mais aussi d'intégrer les Ehpad dans la filière gérontologique. Le développement et la systématisation des bonnes pratiques ou encore les expérimentations sur la domotique et la télémédecine participent de cette même orientation. Enfin, le troisième axe vise l'amélioration de la fluidité des dispositifs de prise en charge. Cela suppose, entre autres, une extension des publics pris en charge par les "gestionnaires de cas" (dispositif réservé pour l'instant aux seuls malades d'Alzheimer), de renforcer l'hébergement temporaire en aval de l'hospitalisation ou encore de créer, dans les hôpitaux disposant d'une filière gériatrique, un numéro d'appel téléphonique réservé aux médecins traitants et aux médecins coordonnateurs d'Ehpad. L'Igas insiste aussi sur la nécessité de mettre rapidement en oeuvre les dispositions de la loi HPST sur l'exercice coordonné et groupé de la médecine, la délégation de tâches et la répartition territoriale de l'offre de soins, car "c'est à cette seule condition que l'architecture de la prise en charge sanitaire de la personne âgée qui confie au médecin généraliste de premier recours un rôle pivot, est réaliste et réalisable".
