Handicap - Transférer le financement des Esat aux départements ?
Le gouvernement rend public un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des finances (IGF) relatif aux "Etablissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement". L'enjeu est de taille, puisque ces structures offrent 450.000 places - dont 51.000 places récemment créées dans le cadre du programme pluriannuel 2008-2012 -, pour un coût total de 16 milliards d'euros, financés par l'assurance maladie, l'Etat et les départements. Ces capacités couvrent tous les types de handicaps et tous les modes de prise en charge, dont les établissements et services d'aide par le travail (Esat).
Remettre en question les objectifs de convergence
Les propositions du rapport se concentrent sur les deux dimensions évoquées dans le titre du document. Les auteurs constatent ainsi que "la programmation des créations de places est dictée par l'offre plutôt que par les besoins des personnes". La responsabilité en incombe notamment à l'absence d'outils pertinents pour adapter l'offre aux besoins. Le rapport privilégie donc une démarche de redéploiement et une remise en question des "objectifs de convergence des taux d'équipement au profit d'une péréquation en fonction des besoins identifiés dans les territoires". La mission identifie par ailleurs un certain nombre de besoins spécifiques, au demeurant déjà bien connus à défaut d'être précisément quantifiés : les jeunes adultes relevant de l'amendement Creton (dont le nombre atteint désormais 6.300 et qui sont maintenus en établissements pour enfants faute de places adaptées), le dépistage précoce des handicaps, le handicap psychique, les placements en Belgique (environ 2.000 enfants et 1.200 adultes), ainsi que la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes.
Une remise à plat des financements
Sur les aspects budgétaires, le rapport constate que "le système actuel, basé sur des prix de journée et des forfaits, ne permet pas une bonne allocation des ressources et n'est plus adapté à l'évolution des modes d'accompagnement des personnes". Plusieurs systèmes alternatifs peuvent être envisagés, mais la mission estime que "le contexte budgétaire est plutôt favorable aux systèmes de paiement prospectifs et au pilotage par la recette". Cette évolution suppose toutefois une démarche organisée et la concrétisation de plusieurs pré-requis. Parmi ceux-ci figure notamment une remise à plat des partages actuels entre les différents financeurs publics, qui "constituent un obstacle à la programmation des réponses et à la fluidité des parcours". La remarque vise, entre autres, les cofinancements de structures identiques ou complémentaires entre assurance maladie et départements. L'évolution vers une logique de financeurs uniques doit pouvoir s'organiser par transferts, sans augmentation de la dépense globale. Le rapport préconise aussi d'accroître la fongibilité entre les enveloppes médicosociale et sanitaire (notamment psychiatrique).
En attendant la mise en œuvre, "inévitablement longue", d'une réforme en profondeur des outils de connaissance des besoins et des modalités de financement du secteur, la mission recommande "neuf mesures immédiates". Parmi celles-ci, on retiendra en particulier la généralisation, à titre transitoire, du financement en dotation globale des établissements et services, une amélioration du contrôle de la ressource allouée grâce à la mise en œuvre d'indicateurs homogènes, ou encore la redéfinition des échanges d'informations entre les MDPH (maisons départementales des personnes handicapées), les établissements et services médicosociaux et les responsables des programmations départementales et régionales.
Mais les départements retiendront surtout les propositions de transferts de compétences, que la mission propose de concrétiser à l'occasion de l'acte III de la décentralisation. Le financement des foyers d'accueil médicalisés (FAM) et les centres d'action médicosociale précoce (Camsp) - aujourd'hui partagé entre l'assurance maladie et les départements - serait ainsi intégralement confié à l'assurance maladie. Mais celui des Esat (établissements et services d'aide par le travail) serait transféré de l'Etat aux départements, qui assurent déjà le financement des structures d'hébergement de leurs pensionnaires.
Transfert des Esat : souhaitable mais compliqué
Les auteurs considèrent en effet que les évolutions de la mission de ces établissements et des publics accueillis (vieillissement, handicap plus lourds, rendant de fait peu probable une évolution vers un travail en milieu ordinaire) "ont renforcé la dimension sociale et médico-sociale des Esat, au-delà de l'activité à caractère professionnel proposée". En outre, "la cohérence de la planification des moyens entre Esat et foyers [foyers d'hébergement et, en cas de temps partiel, foyer de vie] est indispensable, alors que leur financement relève de deux autorités publiques différentes, l'Etat via les ARS pour les Esat, les conseils généraux pour les foyers". Si ce transfert aux départements est donc jugé "souhaitable", l'opération sera compliquée (du fait de l'inégalité des taux d'équipement et de la fragilité du modèle économique des Esat) reconnaissent les deux inspections, qui préconisent par conséquent au préalable le lancement d'une mission d'analyse.
Cette hypothèse de transfert – qui concernerait 1.400 établissements et un budget de 1,2 milliard d'euros, sans compter les aides au poste - a plusieurs fois été évoquée dans le passé, notamment en 2004. Et l'a à nouveau été en octobre dernier lorsque François Hollande déclarait que le département pourrait se voir confier "l'ensemble des politiques du handicap et de la dépendance, hors champ de l'assurance maladie" (voir ci-contre notre article du 8 octobre). Les départements eux-mêmes conviennent que ce transfert serait plutôt logique.
