Médicosocial - Personnes âgées et handicapées : les priorités budgétaires pour 2011
Avec le traditionnel retard, la ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale et son collègue du Budget publient la circulaire, en date du 29 avril, relative aux orientations de l'exercice 2011 pour la campagne budgétaire des établissements et services médicosociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées. Ce document d'une douzaine de pages (hors annexes) commence par rappeler que la campagne tarifaire 2011 s'inscrit dans le cadre d'une progression de l'Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) médicosocial de 3,8%. Elle se situe également dans le contexte de la mise en œuvre des recommandations de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des finances (IGF) sur la rénovation des modalités de construction budgétaire, après les excédents répétés de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).
Débasage et rebasage
La circulaire rappelle aussi le contexte de la campagne 2011, avec un point sur la mise en œuvre de différents aménagements des règles budgétaires et comptables. Enfin, elle donne les informations indispensables sur l'évolution de la masse salariale et sur l'effet prix, avec en particulier un taux d'évolution de la masse salariale des établissements et services médicosociaux privés à but non lucratif fixé à 1% pour 2011 et un effet prix fixé à 0%.
La circulaire s'attarde sur les modalités de couverture des besoins nouveaux. Elle prévoit ainsi une réintégration partielle des débasages temporaires (suppressions temporaires de crédits) opérés à la fin de 2009 conformément aux recommandations de la mission de l'Igas et de l'IGF. Ces rebasages (ou réintégrations) représenteront 63,7 millions d'euros pour le secteur des personnes âgées et 96 millions pour celui des personnes handicapées. Autre mesure nouvelle : l'allocation de crédits destinés au financement des places remontées lors de l'enquête menée par la CNSA en septembre 2010. Ces places ne seront toutefois valorisées qu'à la mi-2011, lorsqu'il sera possible d'avoir une vision plus précise des dates d'ouverture. Enfin, 159 millions d'euros sont prévus pour le financement des mesures relatives à la médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Personnes âgées : créations de places et convergence tarifaire
L'essentiel de la circulaire du 29 avril réside toutefois dans la présentation des priorités respectives du secteur des personnes âgées et de celui des personnes handicapées. Pour le premier, les priorités sont au nombre de cinq. Elles concernent tout d'abord l'intensification du déploiement des mesures médicosociales du plan Alzheimer. Celle-ci se fera dans le cadre de la "feuille de route 2011-2012" signée par Xavier Bertrand et Roselyne Bachelot-Narquin, avec en particulier les mesures en faveur de l'offre de répit (accueils de jour et plateformes de répit et d'accompagnement), des équipes spécialisées des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), du développement des pôles d'activité et de soins adaptés (Pasa) et des unités d'hébergement renforcé (UHR), et de celui des unités cognitivo-comportementales. La seconde priorité porte sur la mise œuvre du plan Solidarité grand âge (PSGA). Elle se traduira par le financement, sur six mois, de la création de 2.085 places d'Ehpad, 1.262 places de Ssiad, 1.200 places d'accueil de jour et 800 places d'hébergement temporaire. Il faut y ajouter l'intégration, en année pleine, des créations de places sur six mois réalisées en 2010 et reprises dans la base 2011, soit l'équivalent d'environ 3.000 places.
Troisième priorité : les modalités de la politique de conventionnement en 2011. En l'occurrence, il s'agit plutôt d'une contre priorité. La circulaire précise en effet que le "haut niveau" des engagements souscrits en 2010 (source d'un dépassement prévisionnel des crédits de médicalisation des Ehpad lié aux engagements prenant effet au 1er janvier 2011) "ne vous permettra pas, sauf fongibilité de vos mesures nouvelles, de souscrire de nouveaux engagements sur 2011". La quatrième priorité porte sur la question délicate de la convergence tarifaire. Sa mise en œuvre se poursuivra en 2011, avec la réduction d'un sixième de l'écart entre le forfait soins constaté au 31 décembre 2010 et le forfait correspondant au tarif plafond. Enfin, la dernière priorité fixée par la circulaire dans le secteur des personnes âgées concerne la poursuite de la réintégration des médicaments dans les tarifs de soins des Ehpad sans pharmacie à usage intérieur. Le Parlement a en effet repoussé au 1er janvier 2013 la fin de l'expérimentation en cours. L'année 2011 devrait voir, pour sa part, le passage de la première à la seconde phase de l'expérimentation. Les instructions correspondantes seront adressées dans le courant du mois de mai.
Personnes handicapées : des prévisions d'activité plus rigoureuses
Dans le secteur des personnes handicapées, les priorités sont au nombre de deux. La première porte sur les créations de places. Contrairement au cas des personnes âgées, la circulaire du 29 avril ne mentionne pas de chiffres, se contentant d'indiquer que "l'exercice 2011 s'inscrit dans la continuité du plan pluriannuel de création de places 2008-2012". Elle indique toutefois que les secteurs prioritaires, pour les adultes, sont l'accompagnement des publics spécifiques et la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes. Pour les enfants, les thématiques mentionnées sont le développement de l'action précoce, le soutien à la scolarisation et au développement de l'autonomie, ainsi que la prise en charge des enfants les plus lourdement handicapées.
La seconde priorité vise les enjeux en matière de tarification. La circulaire rappelle en effet que l'exercice 2010 dans le secteur des personnes handicapées s'est clos sur "une forte sur-exécution, à hauteur de 191 millions d'euros". Un rapport de l'Igas sur le sujet a fait apparaître plusieurs causes, dont le suivi insuffisant de l'activité des établissements. La circulaire appelle donc l'attention des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) sur la nécessité de suivre de manière régulière l'évolution de l'activité et de s'assurer "de la prévision absolument sincère du nombre de journées retenu dans le cadre de la fixation du prix de journée".
Cent millions d'euros mis en réserve
La circulaire du 29 avril revient également sur d'autres mesures impactant la campagne tarifaire 2011. La première est le report de la publication du décret portant réforme de la tarification des Ehpad. L'année 2011 se déroulera donc à droit constant en la matière. Une autre mesure à prendre en compte concerne la gestion des crédits non reconductibles (CNR). A terme, ceux-ci ne pourront en effet résulter que du traitement des résultats excédentaires des établissements et services. Les ARS sont donc invitées à procéder à la mobilisation des CNR "de manière particulièrement rigoureuse". La circulaire rappelle notamment que "le caractère non reconductible des crédits ne permet en aucun cas à l'ARS de les allouer au financement de charges ne rentrant pas dans le périmètre de celles pouvant être prises en charge par l'assurance maladie". Enfin, la circulaire apporte des précisions sur les évaluations externes des Ehpad, dont le coût doit être pris en compte dans le budget. Elle précise que le coût des évaluations déjà réalisées par des prestataires se situe entre 7.400 et 9.400 euros pour les Ehpad et entre 5.600 et 9.200 euros pour les établissements et services pour personnes handicapées.
La dernière partie de la circulaire traite de la mise en œuvre et du suivi de la campagne tarifaire. Elle précise en particulier le montant des crédits mis en réserve. La loi du 28 décembre 2010 de programmation des finances publiques a prévu une mise en réserve à hauteur de 0,3% de l'Ondam, soit 501,3 millions d'euros, dont 100 millions d'euros pour le secteur médicosocial. L'arbitrage interministériel a réparti cette mise en réserve sur les plans d'aide à l'investissement (hors soutien aux mesures Alzheimer) pour 71,3 millions d'euros et sur l'objectif global de dépenses pour 28,3 millions d'euros.
Jean-Noël Escudié / PCA
Référence : circulaire interministérielle DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011 relative aux orientations de l'exercice 2011 pour la campagne budgétaire des établissements et services médicosociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées.
