Olivier Véran : "Le rôle des élus n'est pas dans la gestion du risque et le pilotage des crises"

Après avoir servi de boucs émissaires de la première vague de la crise sanitaire (voir notre article du 3 août 2020) – avec, entre autres, une proposition de loi prévoyant de remplacer leurs directeurs par des élus locaux (voir l'encadré de notre article du 22 juin 2020) –, les ARS (agences régionales de santé) ont finalement vu leur rôle réhabilité, au prix d'une ordonnance qui leur apporte quelques aménagements (voir notre article du 19 novembre 2020). Avec la déconcentration, elles se trouvent même au cœur du volet investissements du Ségur de la santé (voir notre article du 17 mars 2021). L'audition, le 10 mai, d'Olivier Véran par la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale était donc l'occasion de faire un point sur une institution clé des politiques sanitaires et médicosociales.

Vers un renforcement des délégations départementales des ARS

La Mecss de l'Assemblée nationale a en effet entrepris, depuis quelques mois, de procéder à une évaluation des ARS, avec Agnès Firmin Le Bodo (Agir Ensemble) pour rapporteure. Jean-Carles Grelier, le président (apparenté LR) de la Mecss, a bien pris soin de préciser que cette évaluation, qui a déjà donné lieu à des déplacements et à une cinquantaine d'heures d'auditions, a fait le choix de regarder les ARS sur la totalité de leurs dix années d'existence et non pas au travers de la seule crise sanitaire. La Mecss n'a pas non plus voulu "céder à toutes les sirènes qui nous poussaient à proposer la suppression des ARS". Elle préfère travailler à des améliorations concrètes, notamment en termes de territorialisation.

Tout en affirmant n'être "pas là pour dire que tout va bien", le ministre des Solidarités et de la Santé a invité à "reconnaître l'exceptionnelle capacité de réactivité des agences régionales, dans la durée et dans l'effort". Il constate également leur "extraordinaire agilité", mais reconnaît que les directeurs généraux d'ARS doivent être davantage en lien avec les élus.

Pour sa part, Agnès Firmin Le Bodo, la rapporteure de la mission, s'est interrogée sur la façon d'institutionnaliser les relations entre les préfets et les DG d'ARS qui se sont transformées et renforcées avec la crise sanitaire. Elle a également souligné le problème posé par les nouvelles régions, dont la taille a distendu la proximité entre les ARS et le terrain. Elle a surtout insisté sur les moyens et les profils des délégués départementaux.

Sur cette question, Olivier Véran a été très clair, reprenant de fait un engagement du Premier ministre : "Il faut renforcer le niveau départemental". En pratique, "tous les postes qui doivent être créés doivent l'être à l'échelon départemental", car cela permettra de "créer plus de liant et congruence avec les collectivités dans les territoires". Olivier Véran s'est, en revanche, montré réservé sur l'idée, poussée par la Mecss, d'un schéma départemental unique pour l'organisation et le positionnement des délégations départementales. Pour le ministre des Solidarités et de la Santé, "on ne peut pas comparer l'Isère et la Lozère" et il convient de tenir compte des différences de contexte. Il n'est pas hostile en revanche à un "cadrage interdépartemental" pour éviter des différences injustifiées.

La crise sanitaire : affaire des ARS ou des préfets ?

La Mecss s'est également interrogée sur le choix fait par le gouvernement de déroger au Code de la santé publique et de confier la gestion de la crise sanitaire sur le terrain aux directeurs généraux d'ARS plutôt qu'aux préfets. Une question qui a été beaucoup débattue – et clairement tranchée en faveur des préfets – lors des débats parlementaires sur le bilan de la crise sanitaire (voir par exemple notre article du 3 août 2020). Olivier Véran s'est livré à une analyse de texte pour démontrer que, contrairement à ce qui a beaucoup été avancé, ce choix est celui de la loi. L'article L.1435-1 du Code de la santé publique prévoit en effet, dans son cinquième alinéa, que "les services de l'agence [l'ARS, ndlr] sont placés pour emploi sous l'autorité du représentant de l'État territorialement compétent lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public". Or, à l'évidence, la crise sanitaire du Covid-19 n'est pas assimilable à un trouble de l'ordre public, ce qui aurait en revanche pu être le cas avec un accident industriel ou un attentat majeur. Conclusion : il revient bien aux directeurs généraux d'ARS de gérer les crises sanitaires sur le terrain.

Autre élément issu de la crise sanitaire et sur lequel la Mecss s'interroge sur les moyens de le pérenniser : le fait de passer outre certaines normes et rigidités, qui s'est avéré au final très bénéfique. La mission souhaite en effet qu'il soit tenu compte des "intelligences de terrain" qui se sont révélées à cette occasion. Là aussi, Olivier Véran a été catégorique : "Oui à la souplesse dans la durée au niveau territorial et central, peut-être un des acquis positifs de cette crise terrible, qui nous a déjà conduits à bazarder tout un tas de règles rigides, de normes parfois sans sens". Il a cité notamment la loi Ségur du 26 avril 2021, qui "rend une partie importante du Code de la santé publique non opposable aux établissements de santé". Autres exemples d'assouplissement évoqués par le ministre de la Santé : le passage de 50 à 150 millions d'euros du seuil de traitement des investissements hospitaliers au niveau national et la transformation du Copermo (Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers) en Cnis (Conseil national de l'investissement en santé), au sein duquel les professionnels siègent en nombre.

Un renforcement du rôle des élus dans la santé au quotidien

Dans le même esprit de retour d'expérience sur la crise sanitaire – et même si l'exercice global de Retex reste encore à faire –, Oliver  Véran a indiqué que le secrétariat général des ministères sociaux menait une action approfondie pour "garder la mémoire des talents de tous ceux qui sont venus aider spontanément, du public ou du privé" et constituer ainsi une base mobilisable lors d'une résurgence de la pandémie ou d'une nouvelle crise sanitaire.

Enfin, deux autres questions ont également été au cœur des échanges avec la Mecss. La première concerne la place du secteur médicosocial et l'hospitalo-centrisme qui, selon la rapporteure Agnès Firmin Le Bodo, a été ressenti par nombre de représentants du secteur durant la crise sanitaire, d'où l'intérêt de renforcer les délégations départementales. Pour Olivier Véran, le lien entre sanitaire et médicosocial est "important et précieux". Au contraire de la rapporteure, il considère qu'"on a mis le paquet sur le médicosocial, car c'était le cœur de la crise". Et là où le lien entre les hôpitaux et les Ehpad préexistait, l'articulation a parfaitement fonctionné, alors que c'est nettement moins vrai dans le cas contraire.

La seconde question concerne la place des élus locaux. Sur ce point, Olivier Véran a été très clair, en opérant une distinction entre deux situations. Pour le ministre des Solidarités et de la Santé, sa "vision du rôle des élus n'est pas dans la gestion du risque et le pilotage des situations de crise. C'est le rôle de l'Etat". Il reprend là un discours qu'il a déjà exprimé à plusieurs reprises, parfois avec une certaine rugosité vis-à-vis d'initiatives d'élus de terrain. En revanche, Olivier Véran est beaucoup plus ouvert sur un renforcement. du rôle des élus dans la gestion quotidienne de la santé. Aujourd'hui, la présence des élus au sein des conseils de surveillance des ARS a en effet une dimension assez largement symbolique et peu opérationnelle. Comme il n'y a pas de minorité de blocage, les grands élus ont tendance à désinvestir ces conseils. Mais le ministre a rappelé que le projet de loi 4D prévoit la transformation des conseils de surveillance des ARS en conseils d'administration, avec deux vice-présidences réservées aux représentants des collectivités territoriales. Olivier Véran souhaite que les élus s'investissent dans cette nouvelle organisation. Un décret d'application de la loi 4D est d'ores et déjà en préparation pour traduire ce renforcement du rôle des élus au sein des ARS. Il sera mis en consultation dès que la loi 4D sera promulguée. Mais le rôle des élus locaux, qui ont joué historiquement un rôle essentiel en matière de santé publique (assainissement, insalubrité, eau potable, déchets...) ne se limite pas à leur place au sein des conseils d'administration des ARS. Pour Olivier Véran en effet, "on ne peut pas concevoir qu'une collectivité locale mette en place un PLU ou un plan de transport sans volet sanitaire"...