Une circulaire précise les modalités et le calendrier du plan de relance de l'investissement dans les Ehpad

Au lendemain de sa présentation du plan de relance des investissements dans les hôpitaux et les Ehpad (voir notre article du 9 mars 2021), le Premier ministre a diffusé une circulaire aux directeurs généraux des ARS (agences régionales de santé) sur la "relance de l'investissement dans le système de santé dans le cadre du Ségur de la santé et de France Relance". Cette circulaire a pour objet d'apporter toute la visibilité sur la déclinaison de ce plan d'investissement de 19 milliards d'euros sur dix ans (mais avec des temporalités différentes pour ses cinq volets), "afin qu'il se déploie dès le premier semestre 2021 dans les territoires". Elle précise également le cadre général de pilotage du plan, sa déclinaison pour le secteur sanitaire et celle pour le secteur médicosocial.

Une stratégie de déploiement dans les territoires à arrêter dès 2021

La circulaire détaille donc les finalités et les différentes composantes du plan d'investissement (sur ce point, voir notre article du 9 mars). On s'attardera plutôt sur ses modalités de mise en œuvre, en se concentrant plus particulièrement sur les Ehpad. Sur le financement, la circulaire explique que, sur les 19 milliards d'euros du plan, 13 milliards seront versés par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) sous forme de dotations, la Cnam étant elle-même alimentée par les crédits issus des emprunts contractés par la Cades (Caisse d'amortissement de la dette sociale). Par ailleurs, 6 milliards (pour les Ehpad, le numérique, les investissement dans les établissements de santé) seront versés sous forme de subventions par l'intermédiaire du Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), qui remplace le FMESPP (Fonds de modernisation des établissement de santé publics et privés).
Aussi est-il essentiel que, dès 2021, les ARS définissent la stratégie de déploiement du plan dans leurs territoires, ainsi que la liste des projets prioritaires. La restauration des capacités de financement des établissements assurant le service public hospitalier – par l'allègement de leur dette – fera pour sa part l'objet d'un traitement spécifique. Il est cependant déjà acquis que les établissements concernés devront notamment "s'engager par contrat à réduire leur dette sur une période de 10 ans et respecter scrupuleusement les objectifs fixés, sans quoi la trajectoire des finances publiques s'en trouvera dégradée".

Les élus locaux associés... et les collectivités invitées à participer 

Comme il l'avait fait lors de la présentation du plan, le Premier ministre confirme la très large déconcentration des décisions au niveau des ARS, avec en particulier un seuil d'examen national des projets hospitaliers porté de 50 à 150 millions d'euros. La circulaire les invite donc "à mettre en place un dispositif de pilotage et de concertation impliquant les représentants du système de santé dans toutes ses composantes en ville, à l'hôpital et dans le secteur médicosocial" (ce qui inclut explicitement l'association des élus locaux à la définition des besoins). Elle demande également aux ARS, en lien étroit avec les préfets, de se rapprocher "des collectivités territoriales et des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) (régions, départements, métropoles, communes), qui pourraient souhaiter participer directement ou indirectement au financement des opérations que vous aurez jugées prioritaires". Les accords qui pourraient être conclus à cette fin s'inscriront par avenant dans le volet santé des contrats de relance et de transition écologique, dans les contrats de plan État-région et dans les conventions tripartites thématiques passées entre le directeur général de l'ARS, le préfet de région et le président du conseil régional. En termes de calendrier, la circulaire du Premier ministre fixe l'objectif de déléguer au moins 2,5 milliards d'euros aux établissements au titre de l'exercice 2021, soit plus de 10% des crédits disponibles.
Dans le même temps, l'État central se recentrera sur des fonctions de stratégie, d'appui et de validation des projets à enjeu majeur, en particulier à travers la création de plusieurs instances : le conseil national de l'investissement en santé, le conseil scientifique et les comités de pilotage sur chacun des champs du plan de relance. 

Ehpad : 98% de l'enveloppe déconcentrée aux ARS

Dans le champ médicosocial – en l'occurrence presque exclusivement le secteur des Ehpad –, "le Ségur de la santé et France Relance portent une ambition majeure d'investissement, avec 2,1 milliards d'euros prévus sur cinq ans" : 600 millions pour une mise à niveau numérique et 1,5 milliard pour la modernisation de l'offre d'hébergement des personnes âgées, soit 300 millions par an contre près de 80 millions en moyenne ces dernières années. La circulaire rappelle au passage que "25% des Ehpad n'ont pas fait l'objet de rénovation profonde depuis vingt ans" (une autre lecture, plus positive, consistant à constater que 75% des Ehpad ont fait l'objet d'une rénovation profonde depuis 20 ans...). 
Cet effort d'investissement en faveur des Ehpad devra s'accompagner d'"une transformation profonde de l'offre, afin de répondre à l'aspiration des Français en faveur d'un cadre de vie 'domiciliaire', qu'ils soient en établissement ou dans des parcours résidentiels plus innovants qu'il s'agira d'encourager". 
En pratique, 98% de l'enveloppe destinée à l'investissement en Ehpad sera déconcentrée aux ARS, qui "devront veiller à associer étroitement les acteurs de leurs territoires, élus, comme partenaires de santé et autres acteurs de la vie économique et sociale, ainsi que les personnes et les familles directement concernées". Pour définir leur stratégie en la matière, les ARS bénéficieront de l'appui du "laboratoire des solutions de demain" de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie), qui constituera le collège médicosocial du conseil scientifique évoqué plus haut. En outre, des marchés cadres, des guides méthodologiques, ainsi que des interventions auprès de la maîtrise d'ouvrage dans les phases critiques des projets, seront mis à la disposition des acteurs dans les territoires. Enfin, quelques appels à projets nationaux seront lancés, de façon complémentaire, dès 2021, afin de "stimuler certaines innovations", portant notamment sur l'offre de demain ou sur le développement de tiers-lieux dans les Ehpad. Ces tiers-lieux sont définis comme l'aménagement d'espaces existants pour des activités, notamment culturelles et sportives, engageant des associations du territoire et favorisant le brassage des publics.

125 millions pour les "investissements du quotidien" dans les Ehpad

En termes de calendrier, il est prévu deux phases distinctes. En 2021, La CNSA va rapidement déléguer une enveloppe de 450 millions d'euros (hors numérique), de façon anticipée par rapport à la programmation habituelle. Cette enveloppe comprendra principalement 280 millions pour  les opérations immobilières et les tiers-lieux, mais aussi 125 millions pour les "investissements du quotidien" dans les Ehpad. Cette sous-enveloppe, que Jean Castex n'avait pas évoquée pour le volet médicosocial dans sa présentation, correspond à l'acquisition d'équipements pour "soutenir sans délai l'amélioration des conditions de travail des professionnels et la qualité de vie des résidents" : rails lève-malades, détecteurs de chute, adaptation des salles de repos...  Le reste de l'enveloppe 2021 correspond aux opérations immobilières dans les régions insulaires (20 millions), aux résidences autonomie (20 millions), à l'appel à projets national sur les tiers-lieux (3 millions) et aux "conseillers énergie partagée" (2 millions). 
Pour les années 2022-2025, le calendrier reste encore assez flou. Il est simplement précisé que les ARS disposeront, d'ici à la fin de l'année 2021, d'une délégation de leurs autorisations d'engagements 2022-2025 par la CNSA, "de façon à sécuriser la programmation rapide des investissements afférents dans le cadre stratégique" défini au préalable. La circulaire précise néanmoins que le cadrage de l'engagement des moyens sera précisé d'ici à la fin du premier semestre. Ce cadrage prendra en compte plusieurs éléments en cours de définition : une révision des critères de répartition entre les territoires afin de mieux tenir compte des dynamiques en matière de vieillissement démographique et de besoins, une stratégie – au-delà des projets de restructuration – sur la trajectoire de création de nouvelles places d'hébergement dans le contexte de transition démographique de la France et, enfin, des lignes directrices relatives à l'allocation des moyens entre les formes innovantes d'habitat et les Ehpad de demain.