Egalité des territoires / Santé - Offre de soins : les petites villes ne veulent plus être des "déserts"

A l'approche de la Grande Conférence sur la santé qui s'ouvrira jeudi, l'Association des petites villes de France (APVF) a publié mardi 9 février une enquête sur la situation de l'offre de soins dans les petites villes. Menée par Nathalie Nieson, députée de la Drôme, maire de Bourg de Péage, avec la participation de Xavier Nicolas, maire de Senonches, conseiller régional de la région Centre-Val-de-Loire, cette étude "relaie l'inquiétude" de nombreux maires de petites villes face à la difficulté de maintenir une offre de soins satisfaisante sur leur territoire. Cette difficulté est confirmée par les chiffres publiés par le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), dans son Atlas de la démographie médicale de 2015 et ses Atlas régionaux (voir nos articles de juin et décembre 2015 ci-contre). Il estime ainsi que la France métropolitaine compte 192 déserts médicaux dans lesquels vivent près de 2,5 millions de personnes.

"Fragilisation" de l'offre de soins

60 communes ont répondu à l'enquête de l'APVF. Elle révèle une "fragilisation" de l'offre de soins dans les petites villes qui se manifeste par trois phénomènes. Tout d'abord, une disponibilité des soins insuffisante : si 95% des Français se trouvent à moins de 15 minutes d'un médecin généraliste, les 5% restants rencontrent d'importants problèmes d'accessibilité. Par ailleurs, note l'étude, la question des déserts médicaux "se pose avec beaucoup plus d'acuité" dès lors qu'il s'agit des services et des médecins spécialisés, principalement pour ceux exerçant en secteur 1 (sans dépassement d'honoraires).
Le "vieillissement des praticiens" - un pourcentage élevé de ceux qui exercent dans les petites villes ont plus de 55 ans - et "la difficulté de ces praticiens à trouver des remplaçants", concernent près de 70% des villes qui ont répondu au questionnaire. Cette difficulté de renouvellement est liée à la question de l'installation des jeunes médecins qui doivent remplacer ceux qui quittent le territoire. Enfin, un "effet ciseaux" affecte les territoires les plus fragilisés lorsque ces facteurs se combinent avec la fermeture définitive, provisoire ou envisagée de services des établissements hospitaliers. Les services d'urgence et les maternités sont particulièrement concernés.
Les résultats de l'enquête montrent également que la désertification médicale ne concerne pas uniquement les territoires ruraux. De nombreuses communes péri-urbaines ou limitrophes d'une grande ville ou d'une métropole sont concernées, ainsi que l'a rappelé lors de la présentation Nathalie Nieson, en prenant l'exemple de la ville dont elle est le maire.

Mise en place de "territoires prioritaires de santé"

Face à une difficulté qu'ils perçoivent comme accrue, les élus tentent de répondre par des initiatives locales. A cet égard, l'APVF souligne que les mesures notamment financières pour inciter les futurs médecins à poursuivre leur internat dans les territoires sous-dotés "ne marchent pas", la "plupart d'entre eux" partant à la fin de leurs études. De fait, c'est l'exercice en commun de la médecine, notamment dans les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), qui constitue la "réponse privilégiée" des élus pour lutter contre la désertification médicale. Ainsi, en région Centre, 47% des MSP se trouvent dans des petites villes. L'étude note qu'elles sont développées "à l'échelle communale ou intercommunale et concernent l'ensemble de la typologie des petites villes : communes rurales, péri-urbaines, ou en périphérie de grandes villes". Par ailleurs, plus de 30% des participants à l'enquête disposent d'un centre de santé, où les médecins sont salariés.
Afin de répondre à la désertification médicale dans les territoires les plus fragilisés, l'APVF formule des propositions. Tout d'abord,  un dispositif de cumul emploi-retraite, piloté par l'Agence régionale de santé (ARS) et les conseils territoriaux de santé, qui permettrait aux médecins qui souhaitent prendre leur retraite de pouvoir continuer à exercer à tiers temps. Mais surtout, la mise en place de "territoires prioritaires de santé". Ce dispositif s'adresserait, "aux territoires où l'offre de soins est la plus faible", à charge pour  l'Etat de les identifier. Il favoriserait "une approche territoriale qui implique l'ensemble des acteurs et de l'offre de soins". Les mesures prises dans ce cadre pourraient se matérialiser par "un soutien au financement de certaines activités ou à l'implantation de certaines structures (centres de santé), par des mesures dérogatoires (seuil d'ouverture ou de fermeture de services, mesures coercitives pour les médecins), par des encouragements à l'innovation et à l'expérimentation".

Une répartition en fonction d'un critère "démo-géographique"

Même si elle privilégie un accord concerté avec les associations de médecins, l'association souhaite que la répartition des médecins libéraux, généralistes comme spécialistes, soit mise à l'agenda politique et  traitée "soit par loi ou par le conventionnement", en fonction d'un critère "démo-géographique". Elle cite en exemple les officines dont l'autorisation d'installation dans une commune dépend du nombre d'habitants et des autres pharmacies déjà installées dans le secteur, et demande que l'on s'inspire aussi des infirmières libérales installées en "zone sur dotée", qui ne peuvent prétendre à un conventionnement de l'Assurance maladie, qu'en cas de cessation d'activité d'un confrère. L'APVF rappelle également que la renégociation des conventions avec les médecins libéraux par l'Assurance maladie, qui a lieu en 2016, "peut et doit constituer un outil qui permette de traiter la question de l'installation des médecins et de la mise en place d'un critère démo-géographique".
"Nos propositions sont des aiguillons. Elles sont susceptibles d'être reprises ou non, mais nous ne pouvions pas rester en dehors du débat à quelques jours de la Grande Conférence santé", ont souligné les deux élus qui se disent, comme leurs homologues, très souvent interpellés sur le manque de médecins par leurs administrés, et bien décidés à casser l'image de "désert", accolée à tort selon eux à leurs territoires.