Dépendance - L'Anap publie des retours d'expérience sur le "parcours des personnes âgées sur un territoire"
Quelques mois après avoir publié un volumineux "Guide méthodologique des coopérations territoriales" (voir notre article ci-contre du 17 mars 2011), l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médicosociaux (Anap) présente un recueil de retours d'expérience, consacré aux "Parcours des personnes âgées sur un territoire". Ce document de 80 pages s'adresse à l'ensemble des acteurs impliqués dans le "parcours de santé" des personnes âgées, ainsi qu'aux départements et aux agences régionales de santé (ARS). Son objectif est de "donner aux professionnels des clés de réussite dans la conduite de leur projet d'amélioration du parcours de santé des personnes âgées" et de "nourrir les réflexions sur la performance des organisations". Pour cela, il présente "quatorze organisations qui concourent à fluidifier ce parcours et à éviter autant que possible les ruptures".
L'Anap rappelle en effet que 40% des admissions en hospitalisation complète de personnes de 85 ans et plus passent par les urgences, alors que ce taux n'est que de 15% chez celles de 30 à 70 ans. Le risque est alors que le passage par les urgences induise une hospitalisation qui aurait été médicalement évitable. Le document passe ensuite en revue, sous forme de fiches détaillées, quatorze retours d'expérience, aux caractéristiques et aux contextes très variés : associations de soins à domicile, réseaux gérontologiques, soins palliatifs, plate-forme de téléassistance médicalisée, réseaux de santé... Chaque fiche présente les objectifs de l'action analysée, les modalités de sa mise en œuvre, les outils utilisés, le retour d'expérience et les résultats obtenus, tandis qu'un encadré de synthèse fournit notamment les coordonnées des principaux acteurs à contacter.
Organiser la complémentarité avec les départements
En dépit de la grande diversité des contextes (territoires urbains et zones rurales) et des actions, il se dégage un certain nombre de constantes et d'enseignements à caractère général. Ainsi, en matière d'intégration et de coordination des acteurs, l'Anap insiste particulièrement sur la nécessité d'"organiser la complémentarité avec les services relevant de la compétence des conseils généraux". L'objectif est notamment d'éviter les chevauchements et les doublons, comme il en existe par exemple pour le remplissage des grilles Aggir. Pour cela, le document suggère "l'élaboration de référentiels pluriprofessionnels comme outil d'aide à la décision, notamment pour les médecins traitants". Autres caractéristiques communes à la plupart des actions étudiées : la nécessité de sécuriser l'articulation entre les acteurs mobilisés auprès de la personne âgée (avec une définition précise des objectifs et des missions de chacun) et celle de développer l'intégration des acteurs avec une logique de partenariat basée sur le "gagnant/gagnant".
Une autre condition essentielle à la réussite de ces approches réside dans la mise en place d'outils partagés de communication et d'information. Il s'agit en l'occurrence de développer les coopérations (groupements, réseaux...) entre les acteurs, afin d'"améliorer l'accessibilité à des prestations adaptées et dans des délais raisonnables pour les personnes âgées". Pour cela, il convient notamment de développer le recours aux nouvelles technologies de l'information et de la communication : télétransmission, partage des informations...
Enfin, la troisième condition de réussite qui se dégage de l'analyse des retours d'expérience réside dans la mise en place d'outils d'évaluation. Ceci passe notamment par la détermination d'indicateurs, l'exploitation des données du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information) ou encore le suivi d'une cohorte de personnes accompagnées.
