Accès aux soins - La Cour des comptes sévère sur la CMU-C et l'ACS
La Cour des comptes a rendu public, le 3 juin 2015, son rapport sur "Le fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire". Le même jour, la commission des finances du Sénat, commanditaire du rapport, organisait une audition pour "suite à donner" à ce document. Le rapport rappelle que la création de la CMU-C en 1999 et celle de l'ACS (aide à l'acquisition d'une complémentaire santé) en 2004 ont été rendues nécessaires par le désengagement progressif de l'assurance maladie obligatoire de base de la prise en charge des dépenses de santé. L'objet de ces deux prestations est d'éviter le non recours aux soins parmi les personnes à revenus modestes, en mettant à disposition une assurance complémentaire santé gratuite.
Un "choix paradoxal"
Si, dans ce contexte, la Cour des comptes ne conteste pas l'utilité de ces deux prestations, elle pointe en revanche "le choix paradoxal d'élargir toujours plus l'accès à l'ACS et à la CMU-C, plutôt que d'assurer l'exercice effectif de ces droits". Plus précisément, le rapport observe que "l'ACS et, dans une moindre mesure, la CMU-C ont été rendues accessibles à des publics de plus en plus larges, sans avoir été généralisées au préalable à ceux qui y avaient déjà droit, ce qui concourt à expliquer l'existence d'un non recours massif".
Malgré son ancienneté, son intérêt et sa notoriété, la CMU-C fait l'objet d'un non recours important. En 2013, celui-ci est estimé entre 28% et 40% des bénéficiaires potentiels, soit entre 1,6 et 2,7 millions de personnes en France métropolitaine. La situation est pire pour l'ACS, malgré une multiplication par trois du nombre de ses bénéficiaires depuis sa création (de 0,4 million de personnes en 2005 à 1,2 million en 2014). Le taux de non recours est en effet estimé entre 59% et 72% de ses bénéficiaires potentiels, soit entre 1,9 et 3,4 millions de personnes.
La généralisation de la complémentaire santé pour les salariés, qui doit voir la transformation de l'ACS en un "second étage" du dispositif obligatoire - constitué de contrats d'assurance agréés par l'Etat et de droits connexes - pourrait toutefois améliorer la situation. La Cour précise cependant que si la sélection de contrats d'assurance éligibles à l'ACS - qui entre en vigueur le 1er juillet 2015 - aura "des effets favorables" pour les bénéficiaires, son incidence sur le recours à ce dispositif reste "encore inconnue".
Des modalités de gestion "lourdes et complexes"
Au-delà de ces considérations, la Cour des comptes juge également "lourdes et complexes" les modalités de gestion du dispositif, pour les demandeurs comme pour les caisses d'assurance maladie. En outre, ces modalités "ne garantissent pas l'attribution (ou le rejet) à bon droit des demandes, lesquelles sont par ailleurs affectées par des risques élevés d'irrégularités, sinon de fraude". Celles-ci se traduisent notamment par d'importants risques de sous déclaration des ressources, qui sont restés largement sous-estimés jusqu'au récent lancement de contrôles ciblés.
Enfin, la Cour des comptes estime inévitable une révision du champ de la CMU-C et de l'ACS. Ceci tient à la fois aux perspectives financières dégradées du régime (sous l'effet de l'augmentation du nombre de bénéficiaires) et à des "engagements latents massifs et non financés" (estimés entre 1,2 et 2 milliards d'euros si tous les bénéficiaires potentiels de ces aides en demandaient effectivement l'attribution). Pour cela, la Cour préconise à la fois d'élargir la définition des ressources pour l'attribution de la prestation et de mieux maîtriser les risques de surconsommation des soins pris en charge.
La commission des finances favorable à deux mesures urgentes
A la suite de l'audition pour suite à donner, le Sénat a publié un communiqué indiquant qu'"alerté par le potentiel problème de soutenabilité financière du fonds CMU, le rapporteur spécial de la mission Santé" - Francis Delattre, sénateur (Les Républicains) du Val d'Oise - recommande deux mesures prioritaires. La première reprend la proposition de la Cour d'un élargissement des ressources prises en compte pour apprécier l'éligibilité à la CMU-C et à l'ACS à l'ensemble des prestations sociales et des revenus d'activité, "afin d'attribuer de façon plus équitable et plus lisible ces aides".
La seconde consisterait à "baisser, de façon modérée, le plafond de ressources jusqu'auquel une personne peut bénéficier de l'ACS, afin de mieux cibler cette aide sur les personnes qui ont des difficultés à payer une complémentaire santé et à se prémunir en cas de forte augmentation du taux de recours, qui serait de nature à creuser le déficit du fonds".
