Périnatalité - La Cour des comptes juge "inégale" la couverture de la PMI

Dans la partie de son dernier rapport public annuel dédiée aux suites de ses recommandations antérieures, la Cour des comptes consacre un chapitre plutôt sévère à "La politique de périnatalité : l'urgence d'une remobilisation". Comparant la situation avec celle évoquée dans son rapport public de 2006, elle conclut en effet "que, loin des améliorations espérées, la situation a eu plutôt tendance à se détériorer et que s'impose une remobilisation forte et rapide de l'ensemble des acteurs". Ce chapitre traite principalement de la prise en charge de la périnatalité par les établissements de soins publics et privés et par la médecine de ville, mais il évoque aussi, à plusieurs reprises, le rôle de la protection maternelle et infantile (PMI), mise en oeuvre par les départements.
Sur ce point, le jugement de la Cour est également très mitigé. Il pointe notamment la "couverture inégale des services de PMI". Au total, environ 11.000 agents travaillent dans les services départementaux de PMI, dont plus de 4.000 puéricultrices, 2.300 médecins et 950 sages-femmes. Un rapport de 2006 de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) estimait que les services de PMI suivent environ 18% des femmes enceintes et 20% des enfants jusqu'à six ans. Mais l'activité des services de PMI se situe souvent assez loin des normes définies par quatre arrêtés de 1992. Ainsi, en matière de consultations prénatales, 40 départements ne respectent pas ces normes (quatre demi-journées de consultations prénatales pour 100.000 habitants âgés de quinze à cinquante ans), tandis que 20 assurent deux fois plus de consultations que prévu. De même, pour les consultations infantiles, 56 départements n'assurent pas le nombre de séances de consultation minimal (une demi-journée de consultation pour les enfants de moins de six ans pour 200 enfants nés l'année civile précédente), tandis qu'une douzaine en offre au moins 50% de plus.

Des écarts "considérables" entre départements

Le non-respect de ces normes n'est sans doute pas imputable à un manque de moyens. En effet, tous les départements atteignent ou dépassent les normes en matière d'effectifs de puéricultrices (une puéricultrice à plein temps ou son équivalent pour 250 enfants nés au cours de l'année civile précédente) et seuls douze département n'atteignent pas la norme pour ce qui concerne les sages-femmes (une sage-femme à plein temps ou son équivalent pour 1.500 enfants nés au cours de l'année civile précédente).
En revanche, la Cour des comptes relève des écarts "considérables" entre départements, avec des ratios de 1 à 17 pour les sages-femmes et de 1 à 3,5 pour les puéricultrices. Les écarts sont tout aussi importants pour les médecins de PMI (dont le taux d'encadrement ne fait pas l'objet de normes) : 66 médecins (en équivalent temps plein) pour 100.000 naissances dans le Finistère contre 980 en Seine-Saint-Denis, soit un rapport de 1 à 15. Sur ce point, la Cour relève que sa recommandation de 2006 sur le renforcement des normes applicables aux services départementaux de PMI "pour améliorer la prise en charge des femmes en situation difficile et enrayer la dégradation des indicateurs périnataux" n'a pas eu de suite. Le rapport constate également que seuls douze départements ont tenu, en 2009, la réunion annuelle que doit organiser le président du conseil général pour présenter et analyser les données recueillies par les services de PMI grâce aux premiers certificats de santé. La Cour estime pourtant que "cette réunion pourrait [...] constituer un rendez-vous utile à la compréhension de la situation et, plus généralement, à la mise en œuvre d'une politique à la fois globale et territorialisée associant les différents acteurs autour d'objectifs partagés". Face à ces différents constats, la Cour conclut au "besoin d'une réaffirmation du rôle et des missions des services de protection maternelle et infantile (PMI) dépendant des départements".

Jean-Noël Escudié / PCA

L'ADF invoque facteurs extérieurs et causes conjoncturelles
Dans sa réponse aux observations de la Cour des comptes, l'Assemblée des départements de France (ADF) n'oppose aucun élément chiffré aux remarques formulées par le rapport, tout en soulignant que "l'implication des services de protection maternelle et infantile [dans la prise en charge de la périnatalité, NDLR] est permanente et active". L'ADF fait également valoir "des facteurs qui modifient de façon très importante le recours à la PMI" - désertification médicale, raréfaction des pédiatres, réduction de la durée du séjour en maternité... -, mais aussi "des causes conjoncturelles qui démultiplient la précarité". Comme souvent dans les débats sur la PMI, la réponse de l'ADF balance - sans trancher - entre la "vocation universelle" de ce service et les raisons "qui conduisent la collectivité départementale à cibler les actions spécifiques sur les publics à difficultés repérées". Enfin, le président de l'ADF profite de l'occasion pour exprimer ses "plus vives inquiétudes" sur le nouveau cadre qu'entend désormais appliquer l'assurance maladie pour le calcul de sa participation au financement de la PMI. Il estime que la réduction des financements qui en découlerait "risque de mettre en péril la pérennité des actions conduites et interroge l'avenir du système de prévention sanitaire et médico-sociale de notre pays dont la Cour rappelle l'importance cruciale". J.-N.E.