Accès aux soins - Aide à la complémentaire santé : pourquoi un tel taux de non-recours ?

Mise en place le 1er janvier 2005, l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) est sans doute la prestation la plus paradoxale du très riche arsenal français en la matière. L'ACS a pour objet de permettre aux personnes à revenus modestes - mais dont les ressources sont néanmoins supérieures au plafond pour bénéficier de la CMU complémentaire (CMU-C) - d'acquérir une protection complémentaire santé auprès de l'organisme de leur choix. L'aide varie selon l'âge du bénéficiaire (qui détermine le coût de la complémentaire) : de 100 euros pour les moins de 16 ans à 500 euros pour les 60 ans et plus). Le bénéfice de l'ACS est ouvert aux personnes dont les revenus sont supérieurs de 26% au plafond d'accès à la CMU-C (30% à compter du 1er janvier 2012). Malgré l'intérêt évident de cette prestation dans une période où le coût des soins tend à augmenter du fait du - relatif - désengagement de l'assurance maladie, cette prestation ne parvient toujours pas à toucher sa cible six ans après sa création, même si le nombre de bénéficiaires progresse régulièrement chaque année.

Moins d'un bénéficiaire potentiel sur quatre a demandé l'ACS

Au 31 août 2010, le nombre d'attestations délivrées par les caisses d'assurance maladie (un préalable indispensable pour bénéficier de l'ACS) était de 637.308. Le nombre d'attestations effectivement utilisées était de 537.744, alors que le nombre de bénéficiaires potentiels est estimé à 2,2 millions. Le nombre de titulaires de l'ACS est donc plus de quatre fois inférieur à celui de la cible potentielle...
Face à ce semi-échec, l'Irdes (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) s'est associé à l'université Paris Dauphine pour tenter de comprendre les raisons du non-recours à cette prestation. La situation est en effet d'autant plus surprenante que plusieurs mesures ont été prises, depuis six ans, pour rendre le dispositif plus attractif : abandon du mécanisme initial de crédit d'impôt (qui avait conduit à un fiasco), relèvements successifs du plafond de ressources (passé de 15% au-delà du plafond d'accès à la CMU-C à 20%, puis 26% au 1er janvier 2011 et 30% au 1er janvier 2012), relèvement du montant de l'aide, effacement du terme ACS au profit de l'intitulé "chèque santé" jugé plus parlant... Ainsi que le relève l'Irdes, "cette réalité est d'autant plus surprenante qu'une partie importante des assurés éligibles est couverte par une complémentaire santé souscrite individuellement et qu'à ce titre, ils pourraient bénéficier de droit d'une réduction du coût de leur contrat".
L'Irdes et l'université Paris Dauphine ont donc mené une "expérimentation sociale" auprès de 4.200 bénéficiaires potentiels de l'ACS, assurés de la CPAM de Lille-Douai. Trois groupes témoins ont été constitués auxquels a été adressé un courrier d'information proposant, pour chaque groupe, une offre différente : information sur le dispositif de l'ACS, information doublée d'une invitation à une réunion d'information et, pour le troisième groupe, majoration du montant de l'aide (+62,5 à +75% de l'aide actuelle, selon l'âge).

Une prestation portée par personne ?

Les résultats apparaissent pour le moins décevants. Ainsi, l'invitation à une réunion d'information semble plutôt freiner le taux de recours à l'ACS (en revanche, elle le majore pour les personnes qui sont effectivement venues à la réunion). La simple lettre d'information n'a pas eu non plus d'effet significatif. En revanche, la proposition d'une aide majorée améliore le taux de recours à la prestation, mais dans des proportions finalement assez modestes. L'étude montre en effet qu'une majoration du montant du chèque santé de 10% augmente de 2% la probabilité de déposer un dossier de demande d'ACS. L'étude en tire la conclusion que "cette expérimentation montre notamment la difficulté de mettre en place une campagne d'information sur ce dispositif qui, au final, touche difficilement sa cible". Une difficulté qui s'explique, entre autres, par la complexité et le manque de visibilité de l'ACS.
On pourrait ajouter une autre explication, que n'évoque pas l'étude. Contrairement aux autres prestations - et notamment les minima sociaux et les prestations qui leur sont liés (comme la CMU) -, l'ACS n'est en effet portée par personne. L'Etat, qui la finance, n'a plus de services sociaux sur le terrain. Les caisses primaires d'assurance maladie - qui jouent un rôle essentiel dans la prestation, n'ont pas, contrairement aux CAF, connaissance des revenus de leurs assurés. Il leur est donc difficile d'adopter une démarche proactive en allant au-devant des cibles potentielles. Les départements, qui assurent aujourd'hui l'essentiel de l'action sociale de terrain au contact des publics, ne se sentent pas concernés par cette prestation, que leurs travailleurs sociaux maîtrisent généralement assez mal. De plus, la cible des "travailleurs pauvres" - qui constitue une part des bénéficiaires potentiels de l'ACS - n'est pas connue des services sociaux, comme on a pu le voir avec le RSA activité. Autant de raisons susceptibles d'expliquer pourquoi une prestation qui aurait toute les raisons "d'exploser" connaît une montée en charge pour le moins poussive.