Une ordonnance et un décret pour installer les hôpitaux de proximité

Prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, la réforme des hôpitaux de proximité trouve enfin son aboutissement avec une ordonnance et un décret du 12 mai 2021. Entretemps, la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a défini le cadre général des hôpitaux de proximité (voir notre article du 29 juillet 2019). Ces derniers constituent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers, ont un fonctionnement spécifique et décloisonné, coordonné avec les projets des communautés professionnelles de santé (CPTS, voir notre article dans l'édition de de jour) et s'investissent dans des missions partagées et assurées en complémentarité avec les acteurs du territoire.

Une démarche volontaire et une liste arrêtée par le directeur de l'ARS

En pratique, les hôpitaux de proximité se voient confier des activités obligatoires (médecine, consultations de spécialités complémentaires à l'offre libérale disponible et accès à des plateaux techniques) et des activités optionnelles : médecine d'urgence, centres périnataux de proximité, soins palliatifs... Sont en revanche exclues la chirurgie et l'obstétrique, sous réserves de quelques dérogations ponctuelles en fonction du contexte local.

L'ordonnance du 12 mai 2021 précise la procédure de labellisation des hôpitaux de proximité, le fonctionnement et la gouvernance spécifiques à ces établissements, ainsi que les modalités selon lesquelles une structure dépourvue de la personnalité morale peut devenir hôpital de proximité. Elle est prise sur la base de l'habilitation prévue par l'article 35 de la loi de juillet 2019. Cet article fixant un délai de 18 mois pour la prise de l'ordonnance, cette dernière manque donc sérieusement de base légale.

L'ordonnance prévoit que la liste des hôpitaux de proximité est arrêtée, pour chaque région, par le directeur général de l'ARS, en tenant compte de l'activité de l'établissement. Il s'agit d'une démarche volontaire, qui doit faire l'objet d'une demande préalable de l'établissement candidat. L'ARS doit alors se prononcer dans les six mois, l'absence de réponse valant décision de rejet.

Des coopérations obligatoires avec les acteurs locaux

L'ordonnance prévoit que, dans l'année suivant leur inscription sur la liste régionale, les hôpitaux de proximité "organisent des coopérations avec les acteurs de soins du premier recours des territoires qu'ils desservent et concluent à ces fins [...] une convention avec leurs partenaires" (établissements, CPTS, autres acteurs de santé...). Cette convention précise notamment les modalités de permanence des soins et d'organisation des parcours de santé, ainsi que celles du partage de l'information entre les parties et d'organisation de ces coopérations. Une instance est désignée pour suivre la mise en œuvre de ces dernières. Il peut s'agir, selon la situation et les choix locaux, de la commission médicale d'établissement (CME) de l'hôpital de proximité, de l'instance de gouvernance d'une des CPTS, d'un contrat local de santé (CLS) du territoire ou encore d'une instance spécifique de gouvernance créée par la convention elle-même. Par ailleurs, l'ARS "s'assure de la mise en œuvre effective des engagements de la convention", en cohérence avec les projets territoriaux de santé et, le cas échéant, avec les projets de santé des CPTS et les contrats locaux de santé.

L'ordonnance prévoit également le cas des hôpitaux de proximité de statut public (ou de l'établissement de santé du groupement dont ils relèvent) dépourvus de la personnalité morale. Dans ce cas, la structure concernée conclut avec l'établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) auquel elle appartient une convention "organisant les relations entre le groupement et l'hôpital de proximité dans l'exercice de ses missions de proximité". Cette convention doit intervenir dans le délai d'un an à compter de l'inscription sur la liste régionale.

Une certaine souplesse dans le fonctionnement et la gouvernance

Enfin, l'ordonnance introduit une – relative – souplesse dans les modalités de fonctionnement et de gouvernance des hôpitaux de proximité. Elle prévoit ainsi que, dans le cadre de la convention évoquée plus haut, "les hôpitaux de proximité peuvent adapter leurs conditions de fonctionnement et de gouvernance". Deux types d'adaptation sont prévus. D'une part, un hôpital de proximité de statut public peut prévoir que participent, en tant que membres avec voix délibérative, aux séances de la CME et du directoire de l'hôpital de proximité (ou de l'établissement public dont il relève, s'il est dépourvu de la personnalité morale), des personnes extérieures ou des professionnels de santé, notamment des représentants des CPTS. Un décret viendra préciser le cadre et les modalités de cette ouverture.

D'autre part, lorsque l'hôpital de proximité est dépourvu de la personnalité morale ou qu'il partage une direction commune avec un autre établissement, l'établissement dont il relève doit garantir que l'hôpital de proximité a mis en œuvre des modalités de fonctionnement et d'organisation du site lui permettant de remplir ses missions de proximité et adaptées aux coopérations avec ses partenaires. A cette fin, il peut être instituée une sous-commission de la CME ou une commission médico-soignante, composée de personnels médicaux et non médicaux, dédiée à l'exercice de ses missions de proximité.

Un hôpital ouvert sur l'exercice libéral

Pour sa part, le décret du 12 mai 2021 précise les conditions et les modalités d'inscription des établissements de santé sur les listes régionales des hôpitaux de proximité, ainsi que la procédure de labellisation et les conditions de radiation de la liste. Pour cela, le décret détaille les obligations des hôpitaux de proximité évoquées plus haut, et notamment celle de coopérer avec les acteurs de santé de son territoire assurant des soins de premier recours.

Cette coopération "peut notamment prendre la forme d'un exercice à titre libéral ou salarié, au sein de l'hôpital de proximité, de professionnels de santé assurant le suivi des patients et la coordination des parcours de santé au sein de l'offre ambulatoire". Le décret du 12 mai détaille également la procédure de labellisation, les éléments à transmettre à l'ARS, ainsi que les voies de recours en cas de rejet de la demande et les motifs de radiation de la liste régionale (dont la demande de l'établissement lui-même).