Santé / Médicosocial - PLFSS 2018 : un Ondam médicosocial à 2,6% et des mesures nouvelles
Agnès Buzyn et Gérald Darmanin ont présenté ce 28 septembre le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018, le premier du quinquennat d'Emmanuel Macron. Sa philosophie générale est résumée par le titre du premier chapitre de son dossier de présentation "Une dépense sociale maîtrisée pour permettre la baisse du déficit public et le retour vers l'équilibre de la sécurité sociale" (on notera au passage le subtil distinguo entre le retour "vers" l'équilibre et le retour "à" l'équilibre). Il s'agit en l'occurrence, selon la ministre des Solidarités et de la Santé, d'engager "une trajectoire du retour à l'équilibre en 2020".
Le régime général en excédent pour la première fois depuis 2001
Pour cela, le déficit devrait être réduit de trois milliards d'euros dès 2018. Ce chiffre représenterait alors une amélioration de 2,2 milliards d'euros par rapport au déficit estimé pour 2017, qui devrait se situer aux alentours de 5,2 milliards d'euros. Mais ce déficit cumulé recouvre en fait des situations très contrastées. En effet, le régime général (salariés du privé) devrait être en léger excédent pour la première fois depuis 2001, avec une branche déficitaire (-800 millions d'euros pour la maladie, mais un déficit néanmoins en réduction de 3,3 milliards sur un an) et trois branches excédentaires : +1,3 milliard d'euros pour la famille - la branche dont le résultat est le plus facile à ajuster, car les dépenses dépendent de décisions des pouvoirs publics -, +500 millions pour les accidents du travail et +200 millions pour les retraites.
En revanche, ces bons résultats sont en partie obérés par le déficit de 3,6 milliards d'euros en 2017 (et 3,4 milliards attendus en 2018) du fonds de solidarité vieillesse (FSV), qui finance le "minimum vieillesse" et les cotisations retraite des demandeurs d'emploi.
Ondam médicosocial : une hausse supérieure à celle des années précédentes
Au-delà des ces équilibres généraux, les collectivités et les acteurs locaux seront surtout intéressés par les mesures sectorielles des principales branches. Celles-ci sont, pour la plupart, conformes aux annonces distillées ces derniers temps par le gouvernement.
Sur la branche maladie, le taux de progression de l'Ondam (objectif national des dépenses de l'assurance maladie) sera de 2,3%, soit 4,4 milliards d'euros de dépenses nouvelles (et un total de dépenses d'assurance maladie de près de 200 milliards d'euros). Ce taux de progression correspond à celui fixé comme une moyenne sur le quinquennat par le Premier ministre, dans sa lettre de mission à Agnès Buzyn (voir notre article ci-dessous du 27 septembre 2017). Point important : cette progression de l'Ondam est légèrement plus importante que celles de 2017 (+2,2%), de 2016 (+1,8%) et de 2015 (+2,1%).
Au sein de l'Ondam global, le sous-objectif de l'Ondam médicosocial (financement des établissements et services médicosociaux pour personnes handicapées et personnes âgées) progressera pour sa part de 2,6% à 20,5 milliards d'euros, soit un taux légèrement inférieur à celui de 2017 (+2,9%). En revanche, le sous-objectif dédié aux fonds d'intervention régionaux (FIR) - largement délégués aux ARS - bénéficiera d'une hausse de 3,1% à 3,4 milliards d'euros, contre +2,1% en 2017.
Aucune entrée en crèche ou en école sans les vaccinations obligatoires
Du côté des mesures nouvelles, on retiendra notamment la hausse spectaculaire et progressive des prix du tabac (pour aboutir à un paquet à 10 euros en 2020) et l'amélioration espérée de la couverture vaccinale (passage de trois à onze vaccins obligatoires). Pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018, ces vaccinations obligatoires conditionneront - à partir du 1er juin de la même année - "l'entrée et le maintien dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d'enfant".
Toujours au rang des mesures nouvelles, on retiendra aussi une accélération de la montée en charge de la télémédecine - malgré les récentes critiques de la Cour des comptes (voir notre article ci-dessous du 22 septembre 2017) -, ou encore le soutien renforcé à des projets d'organisation et des modes d'exercice innovants. En revanche, le PLFSS ne dit rien sur le nouveau plan de lutte contre les déserts médicaux qu'Agnès Buzyn doit présenter le 13 octobre.
Personnes âgées ou handicapées : les créations de places 2018
Du côté des "personnes les plus fragiles" - autrement dit les personnes handicapées et les personnes âgées - le PLFSS prévoit aussi quelques mesures nouvelles ou le prolongement de plans gouvernementaux antérieurs.
Pour les personnes handicapées, il est notamment prévu la création de 2.028 nouvelles places en 2018, dont 707 au titre de l'achèvement du troisième plan Autisme (dans l'attente du nouveau plan annoncé). Par ailleurs, une enveloppe de 15 millions d'euros permettra de prévenir les placements en Belgique et de généraliser la démarche "Une réponse accompagnée pour tous".
Pour les personnes âgées, le PLFSS 2018 prévoit la création de 4.525 places en Ehpad, de 693 places d'accueil de jour et de 482 places d'hébergement temporaire. Dans le cadre du plan Maladies neuro-dégénératives (ex-Alzheimer), il est par ailleurs prévu de créer 206 places de Pasa (pôles d'activité et de soins adaptés), ainsi que 30 équipes spécialisées Alzheimer (ESA), qui viendront s'ajouter aux 66 équipes déjà prévues entre 2017 et 2919 dans le cadre du plan.
Sur un sujet très sensible ces derniers temps (voir notre article ci-dessous du 13 septembre 2017), le PLFSS réserve par ailleurs une enveloppe de 100 millions d'euros afin d'améliorer le taux d'encadrement des Ehpad, la qualité des accompagnements et les conditions de travail des personnels. Rien n'est dit en revanche sur le dossier très contesté de la réforme de la tarification des Ehpad.
Enfin, le PLFSS prévoit l'intégration de l'Anesm (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médicosociaux) au sein de la HAS (Haute Autorité de santé). Si le but est louable - favoriser la transversalité entre les champs sanitaire, social et médicosocial -, il n'est pas certain que l'Anesm, qui avait réussi à faire reconnaître son expertise dans le champ médicosocial, gagne à ce transfert.
Deux mesures phares : la revalorisation de l'AAH et du "minimum vieillesse"
En matière de lutte contre les exclusions, le PLFSS 2018 prévoit une enveloppe de près de 50 millions d'euros pour renforcer les dispositifs facilitant l'accès aux soins et la prise en charge des patients précaires au sein des établissements de santé. Il s'agit notamment d'accompagner l'accroissement de l'activité des Pass (permanences d'accès aux soins de santé).
Deux mesures phares sont également prévues - ou plutôt confirmées - en matière de lutte contre les exclusions et de minima sociaux. D'une part, la revalorisation de 100 euros par mois du "minimum vieillesse" (pour une personne seule). Promise par Emmanuel Macron, cette revalorisation se fera progressivement entre 2018 et 2020, avec une première hausse de 30 euros dès 2018.
D'autre part, l'augmentation de l'AAH à hauteur de 900 euros par mois - également promise par le chef de l'Etat -, avec un premier passage de 810 à 860 euros en novembre 2018, puis le passage à 900 euros un an plus tard. Les associations contestent toutefois la prise en compte de la situation familiale des allocataires. A noter : bien qu'évoquée dans la présentation du PLFSS, cette mesure relève en réalité du projet de loi de finances, l'AAH étant entièrement financée par l'Etat, même si elle est versée par les CAF.
Un effort en faveur des familles monoparentales
Du côté de la politique familiale précisément, le PLFSS 2018 cible clairement les familles monoparentales, qui bénéficieront notamment d'un relèvement de 30% du montant plafond du complément du libre choix du mode de garde (CMG) et d'une revalorisation de 6 euros par mois de l'allocation de soutien familial (ASF), qui passera ainsi à 109,7 euros par mois le 1er avril.
Autres mesures prévues en faveur des familles modestes : le lancement, le 17 octobre, d'une "stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes" et une majoration du complément familial de 16,8 euros par mois
Ces mesures nouvelles seront "gagées" par une "simplification du système de prestations familiales". En clair, il s'agit de l'alignement des conditions de ressources et des montants de l'allocation de base de la Paje (prestation d'accueil du jeune enfant) et du complément familial, qui aura pour effet de réduire l'accès à la Paje des familles affichant des revenus moyens.
Pas d'engagement chiffré sur les créations de modes de garde
Pour leur part, les montants de la prime à la naissance et de la prime d'adoption seront "dégelés" en 2018, ce qui permettra à ces prestations d'être revalorisées - en fonction de l'inflation - pour la première fois depuis le 2013.
Enfin, le PLFSS reste très discret sur les modes de garde de la petite enfance, se contentant de renvoyer à la future convention d'objectifs et de gestion (COG) 2018-2022, en cours de finalisation entre l'Etat et la Cnaf. Contrairement au cas des structures pour personnes âgées ou personnes handicapées, le PLFSS n'affiche donc aucun objectif chiffré, mais évoque l'engagement d'une réflexion sur les normes applicables "pour libérer les initiatives" et une réforme des modes de financement des structures d'accueil.
