Ehpad : un modèle à dépasser, une tarification "de type kafkaïen"

Ce 13 septembre, Monique Iborra, députée (LREM) de Haute-Garonne, a présenté devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée, les conclusion de la "mission flash" sur la situation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad / voir notre article ci-dessous du 28 août 2017). Une nouvelle forme de mission parlementaire - il s'agit en l'occurrence d'une première -, mais aussi "une mission intensive", puisque les 26 auditions ont été réalisées en une semaine... Elles ont néanmoins permis d'entendre les institutionnels, les représentants des établissements, ceux des directeurs et des personnels, mais aussi l'Assemblée des départements de France et l'Unccas.

"Un lieu de soins dans lequel on vit"

Comme l'a rappelé Brigitte Bourguignon, la présidente de la commission des affaires sociales, une mission flash ne prétend pas à l'exhaustivité d'un rapport d'information traditionnel, mais permet de procéder à un état des lieux et de dégager des pistes de travail. Dans ce cadre, Monique Iborra a établi, dans une première étape, un diagnostic d'ensemble, qui a fait l'objet d'un "consensus général sur les constats et les solutions éventuelles" parmi toutes les organisations interrogées.
Ce diagnostic tient en cinq grands constats. Le premier concerne l'évolution de la population accueillie en Ehpad, qui n'est certes pas nouvelle mais tend à s'accélérer : vieillissement généralisé (âge moyen à l'entrée supérieur à 85 ans) et fort accroissement du niveau de dépendance (environ 60% des personnes accueillies). Or cette évolution "n'a pas été réellement prise en considération". La mission pointe notamment l'absence d'un volet sur la prise en charge en établissement dans la loi Vieillissement du 28 décembre 2015 et l'abandon de l'idée d'un second projet de loi - un temps envisagé -, qui aurait été consacré à cet aspect. Conséquence de ces évolutions mal prises en compte : "L'Ehpad devient de plus en plus un lieu de soins dans lequel on vit et non plus un lieu de vie dans lequel on soigne."

Sous-effectifs et médicalisation défaillante

Second constat, qui renvoie notamment aux conflits sociaux de cet été : des établissements en sous-effectif et des conditions de travail pour le personnel "particulièrement difficiles", avec parfois le risque d'engendrer une maltraitance institutionnelle. La mission donne notamment deux chiffres éclairants sur la situation : 10% de taux d'absentéisme et un taux d'accidents du travail double de la moyenne nationale et même supérieur à celui du BTP... Le troisième constat porte sur "la médicalisation nécessaire, mais pas suffisante". Un tiers des Ehpad fonctionnent ainsi sans médecin coordonnateur, alors qu'il s'agit d'une obligation légale. Le recrutement  de ces médecins se révèle en effet difficile en raison, entre autres, d'un "statut peu clair", d'un emploi à temps partiel et d'une impossibilité de prescrire (sauf cas d'urgence). La présence médicale est assurée par des médecins généralistes, souvent formés en gérontologie mais parfois "aussi nombreux que les résidents" (chaque personne accueillie gardant le libre choix de son médecin).
Sur le personnel paramédical, le rapport constate l'absence d'infirmières de nuit dans la majorité des Ehpad. La permanence est alors assurée par une ou deux aides-soignantes, ce qui a pour effet d'accroître le nombre d'hospitalisations d'urgence, avec un coût "très élevé" et un effet très déstabilisant pour les personnes âgées concernées. Même chez les aides-soignantes, le recrutement se révèle de plus en plus difficile. Monique Iborra cite ainsi l'exemple de sa région, où le nombre de candidats au diplôme a baissé de 30%. D'où le recrutement croissant de "faisant fonction" et un glissement progressif des responsabilités.

Une réforme qui accroît les inégalités entre départements

Le quatrième constat est à l'origine de la mission flash, puisqu'il s'agit des effets de la réforme de la tarification des Ehpad, que la mission qualifie "de type kafkaïen". La réforme est d'ailleurs contestée par "une très grande majorité des acteurs publics, mais aussi un grand nombre de départements" (voir nos articles ci-dessous). Monique Iborra évoque même dix départements qui refuseraient purement et simplement d'appliquer le décret du 21 décembre 2016. Outre son équation tarifaire "extrêmement complexe", le principal reproche à l'encontre de la réforme est d'accroître les inégalités de fait entre départements. De plus, elle ne tiendrait compte ni de l'inflation, ni des écarts de coûts réels entre les Ehpad publics - dont le personnel relève de la fonction publique hospitalière - et leurs équivalents privés, qui sont régis par des conventions collectives.
Enfin, le dernier constat vise le reste à charge important pour certaines catégories de population, lié pour partie à l'absence de dispositions sur la prise en charge en établissement dans la loi Vieillissement. En l'occurrence, la situation est encore aggravée par le mouvement récent de déshabilitation à l'aide sociale, engagé par certains départements. Le rapport pointe le fait que cette situation pénalise tout particulièrement les femmes, dont les retraites sont inférieures à celles de hommes et qui ont donc plus de mal à faire face aux frais d'hébergement.

Le groupe de suivi de la réforme transformé en groupe de travail

Face à ce constat - qui fait dire à Brigitte Bourguignon que "notre pays ne remplit pas son devoir vis-à-vis de ses aînés" -, les propositions peuvent sembler un peu sommaires. Mais il est vrai que, dans le cadre d'une mission flash, il s'agit davantage d'orientations ou de pistes de réflexion que de propositions finalisées.
Sous cette réserve, la mission préconise notamment de mettre en place sans délai un groupe de travail sur les aides-soignantes, afin d'actualiser les compétences attendues et de "réfléchir rapidement à une revalorisation du statut". De même, il convient d'assurer la mise en place effective d'au moins un infirmier durant la nuit, "en astreinte ou en poste". Le coût de cette mesure devrait être compensé par une réduction du recours aux hospitalisations d'urgence.
Sur la réforme de la tarification, la mission a d'ores et déjà obtenu une première avancée, à défaut de solution. Agnès Buzyn, la ministre des Solidarités et de la Santé, a en effet donné son accord pour que le "groupe de suivi" de la réforme, qui doit tenir sa première réunion le 25 septembre, se transforme en "groupe de travail", chargé en particulier d'évaluer l'impact réel de la réforme et de mesurer les éventuelles inégalités qu'elle induit.
Sur la question très sensible des contrats aidés, Agnès Buzyn a demandé aux préfets de reconduire ces contrats dans les "secteurs d'urgence". La mission demande donc à son tour que les Ehpad soient considérés comme faisant partie de ces secteurs d'urgence.
Enfin, le rapport estime nécessaire - comme cela existe déjà pour les hôpitaux - d'introduire une évaluation publique et indépendante de la qualité des Ehpad, ce que l'actuelle auto-évaluation n'est pas en mesure de garantir. Cette évaluation éviterait les stigmatisations inutiles et aurait pour avantage d'assurer sur la qualité une transparence que la CNSA met déjà en œuvre sur les tarifs avec son comparateur.

Evoluer vers des plateformes de services ?

Les résultats de la mission flash ne sont qu'une étape. Une suite est donc déjà envisagée, sinon programmée. Il s'agit en effet de développer une véritable "mission d'observation des réalités du terrain" : conditions de travail, organisation, adéquation des ressources humaines... L'un des objectifs est de parvenir à établir des normes d'encadrement pour le personnel des Ehpad, toutes les tentatives en ce sens s'étant jusqu'alors enlisées.
Au-delà des mesures immédiates, la mission préconise également d'engager une réflexion sur l'Ehpad de demain. Il faut aujourd'hui "assumer de créer autre chose", qui soit plus proche de l'unité de soins de longue durée (USLD) pour les prises en charge lourdes, mais qui puisse aussi évoluer vers une "plateforme de services", rapprochant accueil en établissement, structures de répit et aides au maintien à domicile.