Maëlig Le Bayon, directeur de la CNSA : "Il faut que nous soyons prêts collectivement à affronter 2030"

Localtis - La CNSA lance cette année sa réforme des concours aux départements, avec 200 millions d’euros supplémentaires prévus pour 2025. Où en est-on des discussions sur cette réforme ?

Maëlig Le Bayon - Dans le cadre de la loi loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2025, qui prévoit la diminution du nombre de concours, ces 200 millions d’euros correspondent à la pérennisation du "geste 24" (150 millions d’euros en 2024) qui était destiné à rehausser le taux de couverture APA (allocation personnalisée d’autonomie), auquel s’ajoutent 50 millions permettant de maintenir le taux de couverture tel qu’il a été fixé après le geste 24 – avec l’augmentation naturelle de l’assiette de dépense.

Ces 200 millions d’euros ne changent donc pas le taux de couverture en 2025. En revanche, la réforme telle qu’elle est prévue dans la LFSS intègre un grand changement pour 2025 et les années suivantes : la compensation s’appuiera désormais sur le niveau de dépense des départements, alors qu’elle dépendait jusqu’à présent de la dynamique de recettes de la Caisse. C’est structurant : les départements gagnent en visibilité et le taux de couverture, qui avait eu tendance à s’éroder sur l’APA et la PCH (prestation de compensation du handicap) ces dernières années, ne pourra plus s’éroder. 

La demande des départements, c’est que ce taux de dépense compensé progresse au-delà des 43,3% qui sont fixés [sauf pour Paris et les Hauts-de-Seine dont le taux est de 23,5%, voir notre article] pour atteindre 50%, ce qui coûterait plusieurs milliards d’euros à la branche Autonomie. Alors, ce taux sera-t-il figé dans le temps ou continuera-t-il à progresser et si oui à quel rythme et sur quelle capacité financière de la branche ? C’est une décision politique qui sera à l’ordre du jour du comité des financeurs du 1^er avril prochain (voir notre article). 

2025, c’est également l’année du déploiement du service public départemental de l’autonomie (SPDA). Quels enseignements retenez-vous de la préfiguration dans les 18 départements concernés et comment entendez-vous soutenir ce déploiement, notamment dans les départements les plus fragiles ? 

La matrice du SPDA est assez atypique par rapport au déploiement habituel des politiques publiques. Il s’agit de partir du contexte de chaque département et de son degré de maturité sur la coopération entre acteurs (le département, l’agence régionale de santé, les communes et les centres communaux d’action sociale, l’ensemble des acteurs territoriaux de l’autonomie). Chaque territoire ne part donc pas du même historique. Certains sont déjà en coopération très renforcée, en particulier sur l’échange d’informations entre les CCAS et le département. Ailleurs, ce dialogue reste à construire. L’idée du SPDA est de réunir les acteurs pour franchir collectivement une marche, progresser dans le partenariat de façon très concrète. 

La première condition de réussite que nous avons identifiée, c’est de ne pas faire quelque chose en plus mais de faire quelque chose en mieux – c’est-à-dire accélérer les coopérations, systématiser ce qui fonctionne bien et lever les points de blocage. Le deuxième enjeu, l’un des points phares du SPDA, consiste à associer les personnes concernées et leurs représentants. Il faut pouvoir mobiliser l’expérience des personnes qui expliquent qu’elles ont dû taper à huit portes différentes pour être accompagnées – prendre en compte ce message, c’est toute l’utilité du SPDA. Enfin, il est important d’avoir une animation territoriale à une maille très fine, au plus près des lieux de vie des personnes, pour articuler France services, la pharmacie, les kinés du coin, les bailleurs sociaux… tout l’écosystème de la personne et de ses aidants. La principale difficulté consiste à réussir à partager l’information tout en préservant le secret médical. Il importe aussi de différencier la construction du SPDA de la question de l’organisation des services départementaux. La territorialisation de ces services peut être un chantier parmi d’autres, mais le SPDA c’est l’ensemble des acteurs et non pas seulement le département. 

Nous allons soutenir tous les départements, en finançant de l’ingénierie de projet via un appel à manifestation d’intérêt (AMI). Et nous mettrons par ailleurs à leur disposition une boîte à outils – autodiagnostics, bonnes pratiques, etc. 

L’expérimentation de la fusion des sections soins et dépendance des Ehpad démarrera le 1er juillet 2025 et sera conduite jusqu’au 31 décembre 2026. Les 23 départements qui s’y engagent espèrent une amélioration de leur situation financière, mais risquent-ils de perdre la main sur les Ehpad ?   

La réforme est copilotée avec Départements de France, représenté par le président Pichery (de l’Aube) qui nous a rappelé les attentes des départements. La première attente est de pouvoir vérifier que cette organisation, simplifiée du point de vue des gestionnaires, permet de mieux accompagner les personnes dans les Ehpad. Cela ne peut pas être qu’une réforme financière, mais la diversité des niveaux de financement des sections dépendance selon les départements a été documentée. Dans le cadre de la réforme, il est donc proposé d’aligner ce niveau de financement à la hausse, au niveau des 25% des départements les mieux financés – ceux qui étaient au-dessus maintiendront leur niveau de financement, il n’y a pas de convergence à la baisse.

Concernant la gouvernance, l’une des craintes des départements est en effet de perdre la main sur l’implantation des Ehpad et l’organisation de l’offre territoriale. En réalité, les départements continuent à verser l’aide sociale à l’hébergement (ASH) et peuvent poursuivre le soutien à l’investissement, ils ont donc toujours les moyens de peser dans les choix. Le département est aussi chef de file du SPDA et il forme avec l’ARS un binôme structurant dans le parcours des personnes, du domicile à l’Ehpad. Dans le futur schéma qui est le nôtre, il n’y a pas les Ehpad qui relèvent de l’ARS et le domicile qui relève du département, mais les sections soins et dépendance qui relèvent du financement de la sécurité sociale parce que ce sont des sujets qui nécessitent la solidarité nationale. Et la section hébergement, qui est très liée au quotidien des Français accompagnés et qui dépend des prix de l’immobilier, se travaille localement avec les départements et les maires. 

Au-delà de cette expérimentation, quelles sont les transformations souhaitables pour les Ehpad de demain ? 

Nous portons, à la CNSA, le laboratoire des solutions de demain, qui réunit tous les acteurs, des architectes aux professionnels, sur la façon de réinventer l’Ehpad. L’approche est domiciliaire : vivre à l’Ehpad comme si on était chez soi mais avec le niveau d’encadrement et de médicalisation nécessaire.

Sur le financement, se pose tout de même la question de la section hébergement des Ehpad puisque les déficits sont très largement issus des sections hébergement – c’est la raison principale du fonds d’urgence, alors que cette section ne relève pas aujourd’hui des dépenses de la branche Autonomie. C’est ce modèle-là qui doit faire l’objet de réflexions, avec des interrogations sur l’affectation des dépenses entre les sections dépendance et hébergement, mais aussi sur la taille des établissements – de petits Ehpad ont aujourd’hui ont du mal à assurer le niveau de sécurité, d’encadrement parce qu’ils n’arrivent pas à recruter des professionnels en nombre suffisant – et du taux d’occupation. Autant sur la section soins nous avions maintenu un certain financement y compris avec un taux d’occupation inférieur, autant sur l’hébergement il n’y a pas de tarification qui rentre si une chambre est vide. 

Concernant le domicile, l’expérimentation d’un financement forfaitaire est à l’arrêt et la réforme des services autonomie à domicile prend du temps… 

En réponse à l’AMI qui avait été lancé après l’adoption de la loi Bien vieillir, un seul département s’est porté candidat pour expérimenter la forfaitisation. La réforme des services autonomie à domicile nécessite en effet un gros investissement des services des départements. C’est donc plus une question de temporalité que de mauvaise volonté, certains départements pourront revenir sur ce sujet. En attendant de pouvoir tester ce scénario, la CNSA a lancé une étude de coûts pour mieux matérialiser la réalité des dépenses. 

Concernant la réforme des services autonomie à domicile (SAD), c’est un vaste travail de cartographie, de révision des périmètres d’intervention et des discussions sur des statuts différents entre les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les services d’aide à domicile (Saad) avec des questions quasiment identitaires. Il a fallu dans certains territoires que les élus s’engagent beaucoup. Le Morbihan a par exemple réussi à rationaliser la cartographie des autorisations de services d’aide à domicile et à favoriser le rapprochement avec les Ssiad en quelques mois. Quand les élus s’emparent du dispositif cela fonctionne, il y a besoin d’un dialogue au plus près, y compris avec les maires qui sont très attentifs à ces sujets de l’aide à domicile. Il y a deux échéances : chaque Ssiad devra avoir signé une convention avec un Saad d’ici la fin de cette année, avec un point intermédiaire fin juin, avant la fusion réelle des services d’ici 2030.

Certains acteurs de l’aide à domicile alertent sur les difficultés du secteur et regrettent de ne pas bénéficier du fonds de soutien. Que leur dites-vous ?

Je leur dis que la CNSA, qui n’avait pas la compétence historique sur ce secteur, dépense désormais 1 milliard d’euros par an sur le domicile (tarif plancher, revalorisations salariales dites "article 47" et dotation qualité). C’est une dépense importante, qui n’est pas toujours utilisée dans sa totalité : la dotation complémentaire qualité n’est aujourd’hui pas consommée dans son intégralité parce qu’elle suppose que les départements signent des Cpom (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens) avec les services concernés. Certes, des interrogations se posent avec le désengagement des départements de certains services et les effets de l’inflation et de l’augmentation des salaires. La réflexion sur l’avenir du domicile est l’un des chantiers ouverts à la Caisse, avec la question du financement des services autonomie à domicile. Les Ssiad et les Saad ont aujourd’hui des modes de financement distincts, il n’y a pas de tabou sur l’idée de pouvoir travailler à quelque chose de différent.

Les besoins de financement pour adapter la société au vieillissement ne vont pas faiblir, dans un contexte de raréfaction des ressources publiques. Disposez-vous, à la CNSA, de plusieurs scénarios pour anticiper la suite ? 

Quel que soit le financement, le principal sujet qu’on a devant nous est celui de l’attractivité des métiers, la capacité à avoir des professionnels en face des personnes âgées notamment, à domicile et dans les établissements et services. Force est de constater que les objectifs de formation qui figuraient dans le rapport El Khomri n’ont toujours pas été atteints (voir notre article). Se pose en particulier la question du regroupement spatial d’une partie des publics pour pouvoir rationaliser les déplacements des professionnels de l’aide à domicile et du soin. La CNSA porte avec l’ensemble des acteurs une stratégie visant à développer cette brique de l’habitat intermédiaire. Nous avons des résidences autonomie, de l’habitat inclusif, de l’accueil familial, mais cette offre est encore parcellaire alors que cette solution fait sens pour des personnes de 75-85 ans qui n’ont pas vocation à aller en Ehpad mais qui ont besoin d’un logement aménagé et de services en proximité qui les sécurisent. 

L’autre grand chantier, c’est d’investir dans la prévention de la perte d’autonomie pour continuer à gagner des années de vie en pleine autonomie. Si l’on parvient à prendre ce virage correctement, nous aurons moins de professionnels à former, dans un contexte démographique qui est aussi celui de la diminution du nombre d’aidants. Le taux de couples diminue, les cellules familiales sont plus déstructurées, on a donc de plus en plus de personnes isolées [la CNSA vient d’ailleurs d’annoncer dans un communiqué qu’elle renforçait son action de lutte contre l’isolement, ndlr]. 

Nous nous appuyons sur les modèles de prévision de la Drees qui permettent de montrer les impacts financiers de l’investissement dans la prévention de la perte d’autonomie, qui sont toutefois "toutes choses égales par ailleurs". Le montant moyen du plan APA, le reste à charge pour les usagers ou encore les réductions d’impôt : ces sujets n’ont pas été tranchés et feront l’objet de discussions, la ministre Catherine Vautrin a annoncé qu’elle présenterait d’ici l’été un plan Grand Age. 

Dans la trajectoire à horizon 20230 qui a été présentée dans le cadre du PLFSS, la branche Autonomie reste en déficit. Je ne crois pas que l’on puisse avoir une suffisante maîtrise des dépenses de la branche pour permettre un retour à l’équilibre donc se posera la question de recettes supplémentaires à terme pour maintenir notre capacité d’intervention. Nous avons encore quelques années devant nous pour nous préparer à ce virage - aujourd’hui nous avons des taux d’occupation dans les Ehpad qui sont faibles et le domicile est en difficulté faute de professionnels, pas tant du fait d’une augmentation massive du nombre de personnes. Il faut que nous soyons prêts collectivement à affronter 2030 en ayant les bons outils.

Soutien aux Ehpad, mobilité des aides à domicile, 50.000 solutions : quels calendriers ? 

Après le vote d’un budget initial en décembre dernier (voir notre article), le conseil de la CNSA adoptera d’ici quelques jours un budget rectificatif tenant compte des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2025 (voir notre article). Le directeur de la CNSA apporte des précisions sur les contours et le calendrier de dispositions intéressant les départements. 

• Le fonds de soutien aux Ehpad 

"Doté de 300 millions d’euros, ce fonds de soutien qui concerne les Ehpad et les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) fera l’objet de discussions entre les ministres et Départements de France le 1^er avril prochain lors du comité des financeurs, puis d’arbitrages. Il y aura un soutien en trésorerie immédiat pour les établissements en très grande difficulté. Et une partie du fonds pourrait accompagner un retour à l’équilibre plus structurel des établissements concernés – notamment en mobilisant les diagnostics de l’Anap. La volonté est de pouvoir mettre en place ce fonds en mai-juin dans le cadre de la première circulaire budgétaire, en partant du cadre existant qui est celui des commissions départementales de suivi des établissements et services en difficulté." 

• Le fonds mobilité des aides à domicile  

"Inscrit dans la loi Bien vieillir (voir notre article), ce fonds de 100 millions d’euros doit couvrir trois sujets : le niveau de prise en charge des indemnités kilométriques, le soutien à la mobilité (véhicules, aides au permis de conduire…) et l’échange de bonnes pratiques. Il sera créé en 2025, mais des arbitrages sont attendus sur les modalités de répartition et d’attribution des financements par la CNSA aux départements. Ces derniers auront ensuite la charge de ventiler ces fonds entre les services d’aide à domicile, selon des critères qui seront déterminés par un décret." 

• Handicap : la poursuite du plan 50.000 nouvelles solutions médico-sociales  

"Lancé en 2024 [après la Conférence nationale du handicap de 2023, voir notre article], ce plan prévoit un investissement de 1,5 milliard d’euros d’ici 2030 avec une montée en charge progressive. Les ARS ont travaillé en 2023 et 2024 sur une programmation, en lien avec les conseils départementaux, notamment sur les solutions cofinancées (des foyers d’accueil médicalisé par exemple). A l’aune des difficultés que certains départements peuvent connaître, une forme de retrait dans plusieurs territoires serait remontée, ce qui pousse les ARS à réinterroger la programmation, éventuellement à suspendre des projets le temps que les départements retrouvent la marge financière nécessaire pour accompagner cette offre. Pour 2025, les ministres ont obtenu pour ce plan une enveloppe de 270 millions d’euros (250 millions de nouveaux crédits et le report des 20 millions qui restaient de l’an dernier). " 

Directeur du financement de l’offre à la CNSA, Olivier Paul ajoute :

"En 2024, avec l’enveloppe d’amorçage de 100 millions d’euros, les ARS ont installé l’équivalent de 80-85 millions d’euros de nouvelles solutions, tout en maintenant un rythme élevé sur des plans antérieurs tels que le plan Autisme. Cela correspond à 7.000 nouvelles solutions dès la première année, donc on est bien sur la tendance qui permettra d’atteindre les 50.000. La cible est de 15.000 solutions au bout de deux ans, on la tiendra mais les chiffres pourront ensuite paraître plus faibles. Nous avons en effet commencé par des projets de médicalisation (par exemple pour adapter une offre aux besoins de personnes handicapées vieillissantes) ou encore par des services à domicile (tels que des Samsah), nous aurons ensuite des projets avec du bâti qui seront par définition plus longs à sortir."