Lits, financements, tutelles, décentralisation... où en est l'hôpital après la crise sanitaire ?
Sortie du "tout T2A", financement fondé sur la base d'indicateurs de qualité, fermetures et ouvertures de lits, fonctionnement des soins critiques et de réanimation, missions et moyens des ARS... Olivier Véran a répondu aux nombreuses questions des députés lors d'une séance consacrée à l'organisation et au financement de l'hôpital. Ne devrait-on pas envisager une décentralisation de la compétence santé aux régions ? Pour le ministre de la Santé, la réponse est clairement non.
© Capture vidéo Assemblée nationale/ Olivier Véran lors du débat du 18 juin à l'Assemblée nationale sur le thème "Organisation et financements de l'hôpital"
L'Assemblée nationale organisait, le 18 juin, une séance de questions sur le thème "Organisation et financements de l'hôpital". Un débat qui intervient dans le contexte d'une baisse de la tension dans les hôpitaux – avec notamment un très net recul du taux d'occupation des lits de réanimation par des malades du Covid-19 (31% à ce jour) – et d'un effort budgétaire jamais vu jusqu'alors en faveur des hôpitaux et des Ehpad, à travers les Ségur de la santé I (revalorisation des personnels) et II (investissements), à hauteur de 28 milliards d'euros. Un contexte nettement plus favorable, qui n'a cependant pas empêché une multitude de questions.
Financement à la qualité : direction maintenue, mais la réforme a pris du retard
Jeanine Dubié (Libertés et Territoires, Hautes-Pyrénées), Jean-Paul Lecoq (Gauche démocrate et républicaine, Seine-Maritime) et Annie Chapelier (Agir Ensemble, Gard) ont ainsi dénoncé l'impact négatif de la T2A (tarification à l'activité), instaurée en 2008, et demandé "à quand un débat structurant pour préfigurer une large réforme du mode de financement de l'hôpital public et sortir enfin du concept de l'hôpital-entreprise ?". Olivier Véran a réitéré l'"objectif de sortir du 'tout T2A', ce que nous avons d'ailleurs commencé à faire", mais a indiqué que "nous avons maintenu une petite part de financement à l'activité afin de garder du dynamisme dans le fonctionnement de certains types de services". Il a rappelé également que "19 milliards d'euros d'investissement et de reprise de la dette hospitalière, c'est inédit et équivaut aux deux plans hôpitaux votés au cours des quinze dernières années par la gauche et par la droite, majorés de 50% – et cela en une seule fois !".
Stéphanie Rist (LREM, Loiret) – à l'origine de la loi du 26 avril 2021 "visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification", dite aussi loi Ségur (voir notre article du 16 avril 2021) – appelle à "une véritable révolution copernicienne, convergente avec les métiers de la santé, en instaurant un système de financement reposant davantage sur la qualité et la pertinence des soins que sur la multiplication des actes". Face à cette attente sur le financement à la qualité, Olivier Véran a répondu qu'"on ne va pas se mentir, nous avons pris du retard et les raisons en sont compréhensibles : il aurait été compliqué de demander aux ARS, aux administrations centrales et aux hôpitaux de se mettre autour de la table pour travailler pendant des heures sur des indicateurs de qualité dans le cadre d'un financement durable de l'hôpital, alors que les services d'urgence étaient débordés et que les services de réanimation se remplissaient".
2.856 lits ouverts sur 4.000 prévus
Autre thème récurrent, porté notamment par Alain Brunel (Gauche démocrate et républicaine, Nord) et Géraldine Bannier (Modem, Mayenne) : la fermeture de lits. En réponse aux attentes en la matière, le ministre des Solidarités et de la Santé a fourni un premier bilan, en indiquant que sur les 4.000 ouvertures promises sur un an dans le cadre du Ségur, 2.856 lits ont été ouverts au cours de l'hiver dernier au profit de 249 hôpitaux, alors qu'"on n'avait pas eu un bilan positif depuis des années". Par ailleurs, une enveloppe de 50 millions d'euros sera consacrée chaque année à l'ouverture de lits supplémentaires "aux moments où la tension sanitaire le justifiera".
Interrogé par Nathalie Sarles (LREM, Loire) sur le cas particulier des services de réanimation, Olivier Véran a indiqué avoir confié une mission à l'Igas (Inspection générale des affaires sociales) sur le fonctionnement général des soins critiques et de réanimation : combien d'unités sont-elles nécessaires, quelles doivent en être les modalités, combien faut-il de soignants ? En attendant les conclusions, l'objectif serait de parvenir à une infirmière pour deux lits (contre 2,5 lits actuellement). Pour sa part, Lamia El Aaraje (PS, Paris) s'inquiète plutôt des conséquences de la réforme de la fonction publique (réforme "Montchalin") sur les personnels soignants.
Une défense vigoureuse des ARS et des collectivités cantonnées à la santé publique
Annie Chapelier – suivie en cela par Martine Wonner (Libertés et Territoires, Bas-Rhin) – est également revenue sur la question des agences régionales de santé, qui ont servi de boucs émissaires durant toute la crise sanitaire (voir notre article du 6 juillet 2020). Pour la députée du Gard, les ARS qui "auraient dû élaborer des dispositifs pour y répondre, ne l'ont pas anticipée, de l'avis général, n'ont rien préparé et n'ont pas su gérer l'urgence [...]. Les ARS, pour de multiples raisons sur lesquelles il convient de s'interroger, n'ont pas su apporter solutions et réactions dans des délais brefs ; ce sont les professionnels de santé qui ont dû prendre les choses en main et faire face à la crise par eux-mêmes".
Ces critiques ont suscité une vive réplique de la part d'Olivier Véran, qui a déjà pris la défense des ARS à plusieurs reprises (voir notre article du 12 mai 2021). Pour lui, "il ne faut pas opposer l'administration et les soignants. On a eu besoin de tout le monde pendant la crise, et tout le monde a fait preuve d'une réactivité hors norme. Les agents des ARS ne sont pas moins valeureux que d'autres. Au contraire, depuis le début de la crise ils ont changé leur métier, transformé leurs missions, amplifié leurs horaires. Ils se sont déployés partout. Ils ont simplifié, rendu plus souple tout ce qu'ils pouvaient. C'est grâce aux agents des ARS que 600.000 à 700.000 Français se font vacciner chaque jour ; c'est grâce à eux que les hôpitaux ont pu doubler le nombre de lits de réanimation ; c'est grâce à eux qu'on a pu disposer des matériels de protection, des médicaments [...]".
À Nicole Sanquer (UDI, Polynésie française), qui l'interrogeait sur la perspective d'une décentralisation de la compétence santé auprès des régions, le ministre de la Santé a également opposé une fin de non-recevoir. Se disant "très défavorable à la décentralisation de la gestion du risque et des politiques de santé pour les confier à des collectivités territoriales". Il invoque pour cela plusieurs raisons : les collectivités ne le demandent pas "sauf très rares exceptions", elles "ne sont pas outillées pour pouvoir assumer la compétence santé" et il "constate à travers la crise sanitaire que les pays les plus décentralisés ont été en grande difficulté au moment de prendre des décisions". Une position déjà défendue par le ministre lors de sa récente audition devant la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale (voir notre article du 12 mai 2021). En revanche, Olivier Véran se dit "très favorable à ce qu'on confie davantage de fonctions de santé publique, de prévention, d'organisation générale du bien-être aux collectivités, quel que soit l'échelon, la métropole ou l'intercommunalité n'étant pas un mauvais échelon pour cela".
