PLFSS 2013 - Le Sénat demande la fin des mises en réserve sur l'Ondam médicosocial
Après l'Assemblée nationale, qui l'a adopté en première lecture le 30 octobre, le Sénat entame à son tour l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 (PLFSS). A cette occasion, Ronan Kerdraon, sénateur (PS) des Côtes-d'Armor, a présenté au nom de la commission des affaires sociales son rapport sur le secteur médicosocial. S'il se déclare satisfait de "l'évolution favorable" - une hausse de 4% - de l'Ondam médicosocial (objectif national des dépenses d'assurance maladie pour le secteur médicosocial), il pointe en revanche deux "points d'attention" relatifs à la consommation des crédits.
Une entorse au principe de fongibilité asymétrique
Le premier concerne les mesures, désormais récurrentes, de mise en réserve de crédits. Conformément à la loi du 20 décembre 2010 de programmation des finances publiques, 100 millions d'euros - portant essentiellement sur des aides à l'investissement - ont ainsi été gelés en 2011, puis en 2012, au sein du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). L'an dernier, Ronan Kerdraon, qui rapportait déjà les crédits du secteur médicosocial, s'était étonné que "l'Ondam médicosocial supporte près de 20% des mises en réserve annuelles alors qu'il ne représente qu'environ 10% de l'Ondam dans son ensemble". Il avait également souligné que ce gel constitue "une entorse au principe de fongibilité asymétrique destiné à ce que les enveloppes de crédits médicosociaux gérées par les ARS [agences régionales de santé] ne puissent être utilisées au profit du secteur sanitaire".
S'appuyant sur les conclusions du rapport Briet, le nouveau gouvernement a introduit, lors de l'examen du PLFSS à l'Assemblée, un amendement prévoyant que les mesures de gel prendront dorénavant la forme de minorations des tarifs et non plus de mises en réserve de dotations budgétaires. Le rapporteur estime toutefois nécessaire d'aller plus loin et demande que l'Ondam médicosocial "soit désormais exonéré de toute participation à la régulation de l'Ondam dans son ensemble".
Sortir de la sous-consommation de l'OGD
Le second "point d'attention" soulevé par le rapporteur vise un autre grand classique du secteur médicosocial : la sous-consommation chronique de l'objectif global de dépenses (OGD), qui concerne essentiellement le secteur des personnes âgées. Le bilan d'exécution du budget 2011 de la CNSA montre ainsi un pourcentage de réalisation de l'OGD personnes âgées de 97,2%, soit environ 245 millions de sous-consommation de crédits (et 270 millions d'euros si l'on prend aussi en compte les crédits destinés aux personnes handicapées). Ce taux est toutefois en amélioration ces deux dernières années (97,3% en 2010), puisqu'il était encore de 90,6% en 2007 et de 92,2% en 2008. Mais, ainsi que l'explique le rapporteur, cette sous-consommation systématique risque de créer "une certaine méfiance vis-à-vis des taux d'augmentation de l'Ondam et de l'OGD affichés chaque année au moment de l'examen du PLFSS. Il est à craindre que ces hausses finissent par n'être perçues que comme des mesures d'affichage politique sans retombées pleines et entières sur les établissements et services". Les raisons de cette sous-consommation ont déjà fait l'objet de maints rapports et discussions au sein du conseil d'administration de la CNSA.
La principale explication avancée est la lourdeur de la procédure de délégation des crédits aux ARS, à laquelle on peut ajouter les décalages récurrents dans la réalisation des opérations d'investissements. Mais le rapport de la commission des affaires sociales du Sénat pointe aussi un autre facteur de retard dans le processus de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Il s'agit en l'occurrence d'un sujet auquel les départements sont particulièrement sensibles (voir notre article ci-contre du 6 novembre 2012) : le partage - imposé par circulaire - des dépenses relatives aux aides-soignants et aux aides médicopsychologiques entre l'assurance maladie (70%) et les départements (30%). Or, "un tel partage suppose [...] que toute augmentation des crédits de l'assurance maladie alloués à la médicalisation puisse être complétée au niveau nécessaire par les départements, ce qui, compte tenu de la situation financière de certains d'entre eux, peut s'avérer difficile". Seule la publication du décret d'application de l'article L.314-2 du Code de l'action sociale et des familles prévoyant une déconnexion des enveloppes soins et dépendance permettrait de sortir de cette impasse. Mais la sortie de ce texte, en attente depuis 2009, ne semble pas à l'ordre du jour.
Jean-Noël Escudié / PCA
Référence : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, rapport présenté au nom de la commission des affaires sociales par Ronan Kerdraon, sénateur des Côtes-d'Armor, sur le secteur médicosocial.
