Personnes âgées - Une proposition de loi pour renforcer les pouvoirs du médecin coordonnateur en Ehpad

Une proposition de loi présentée par Marine Brenier, députée des Alpes-Maritimes, et une vingtaine de ses collègues du groupe Les Républicains s'attache à clarifier et à renforcer le rôle des médecins coordonnateurs au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Le dépôt de ce texte ne doit rien au hasard, car la question du médecin coordonnateur occupe une place centrale dans les débats autour de la difficile réforme de la tarification des Ehpad.

Une position centrale, mais insuffisante, dans les Ehpad

En septembre dernier, la mission flash de l'Assemblée nationale sur la situation des Ehpad avait déjà relevé qu'un tiers des établissements fonctionnent sans médecin coordonnateur, alors qu'il s'agit d'une obligation légale (voir notre article ci-dessous du 13 septembre 2017). Plus récemment, le rapport de Pierre Ricordeau, qui sert de base aux nouvelles orientations de la réforme de la tarification des Ehpad annoncées par Agnès Buzyn, préconise d'élargir le rôle du médecin coordonnateur, en lui donnant notamment un pouvoir de prescription et en renforçant son rôle de coordination des interventions médicales au sein des Ehpad (voir notre article ci-dessous du 24 avril 2018).
La proposition de loi se situe dans le même esprit. Son exposé des motifs explique ainsi que si elle est obligatoire, la présence des médecins coordonnateurs au sein des Ehpad "est restreinte et leur statut n'est pas clair". Les signataires rappellent notamment que "le médecin coordonnateur doit organiser et animer l'équipe soignante de l'établissement, mais il ne peut réaliser des prescriptions que dans certains cas très précis (en cas d'urgence, de risques vitaux, de la survenance de risques exceptionnels ou collectifs). Les prescripteurs restent les médecins généralistes, qui peuvent être aussi nombreux que les résidents".

Le médecin coordonnateur devient le médecin traitant, sauf...

Pour sortir de cette impasse, la proposition de loi modifie et complète le V de l'article L.313-12 du Code de l'action sociale et des familles (et non pas l'article L.312-12 comme indiqué par erreur dans le texte de la proposition). De façon logique, son principal apport est de donner un pouvoir de prescription au médecin coordonnateur - au-delà du seul cas de l'urgence -, mais sans pour autant remettre trop ouvertement en cause le libre choix de leur médecin traitant par les résidents.
Cette volonté d'équilibre conduit à une réaction relativement ambiguë, posant comme principe que le médecin coordonnateur "a la qualité de médecin traitant de toute personne prise en charge dans l'établissement". Mais ce "monopole" est aussitôt atténué par une disposition prévoyant que, lorsque la personne âgée "a déjà désigné un médecin traitant [...], elle, son représentant légal ou la personne de confiance désignée en application de l'article L.311-5-1 du présent code peut s'opposer à ce que le médecin coordonnateur bénéficie de la qualité de médecin traitant. Cette opposition doit être formulée dans le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge [...]". En revanche, "lorsque cette personne n'a pas déjà désigné de médecin traitant, le médecin coordonnateur est réputé de plein droit être désigné".
Même ainsi atténuée, la position centrale donnée au médecin coordonnateur risque de passer difficilement auprès des médecins généralistes et de leurs organisations représentatives.

Une présence renforcée dans les Ehpad

La seconde disposition clé de la proposition de loi consiste à renforcer la présence du médecin coordonnateur au sein des Ehpad. Cette présence irait ainsi d'un équivalent de 0,55 temps plein pour un établissement dont la capacité autorisée est inférieure à 44 places à deux équivalents temps plein pour un établissement dont la capacité autorisée est égale ou supérieure à 200 places, en passant par différents stades intermédiaires : 0,70 ETP entre 45 et 59 places, 0,80 ETP entre 60 et 99 places et 1,0 ETP entre 100 et 199 places.
Enfin, la proposition de loi confirme le rôle du médecin coordonnateur dans la politique gériatrique de l'Ehpad. Elle prévoit en effet qu'il "contribue, auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement, à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore une liste, par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents et avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien d'officine référent".
La proposition de loi émanant du groupe LR, il n'est pas certain qu'elle sera adoptée, ni même inscrite à l'ordre du jour dans les plages réservées à l'opposition. En revanche - et quelle qu'en soit la forme -, une réforme du rôle et des missions des médecins coordonnateurs semble inévitable pour accompagner la nécessaire évolution des Ehpad.

Références : proposition de loi relative aux médecins coordonnateurs des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (enregistrée à la présidence de l'Assemblée nationale le 9 mai 2018).