Accès aux soins - Un décret précise les restrictions d'accès à l'aide médicale de l'Etat

Après le volet législatif - qui s'est concrétisé dans la loi de finances pour 2011 du 29 décembre 2010 et dans la loi du 16 juin 2011 relative à l'immigration (voir nos articles ci-contre) -, la réforme de l'aide médicale de l'Etat (AME) se poursuit sur le plan réglementaire. Un décret du 17 octobre 2011 détaille ainsi les modalités des restrictions d'accès mises en place plus particulièrement par la loi relative à l'immigration.
Le décret précise tout d'abord - comme cela avait été indiqué lors des débats parlementaires - que trois catégories de soins sont exclues de la prise en charge par l'AME. Il s'agit en l'occurrence des frais relatifs aux cures thermales, des "actes techniques et [des] examens de biologie médicale spécifiques à l'assistance médicale à la procréation" (AMP) et, enfin, des médicaments et des produits nécessaires à la réalisation des actes et des examens liés à l'AMP.
Le décret fixe également les modalités de mise en oeuvre de l'accord préalable qui s'appliquera désormais aux soins hospitaliers particulièrement coûteux susceptibles d'être pris en charge par l'AME. Deux conditions devront être réunies pour qu'une demande de prise en charge soit soumise à accord préalable. Tout d'abord, "le coût estimé" des soins hospitaliers envisagés devra être, au moment de la demande, supérieur à 15.000 euros (une somme importante, mais qui est néanmoins rapidement atteinte en cas, par exemple, d'intervention chirurgicale lourde). Ensuite, cette demande ne devra pas concerner des "soins hospitaliers qui doivent impérativement être réalisés dans un délai de quinze jours au plus à compter de la date de leur prescription". Ces soins urgents (à ne pas confondre avec l'urgence médicale au sens des Samu, non concernée par la réforme de l'aide médicale) pourront donc continuer d'être pris en charge sans accord préalable. Lorsqu'un agrément préalable est requis, il appartient au bénéficiaire de l'AME d'en faire la demande sur un formulaire dont le modèle sera fixé par un arrêté ministériel. Ce formulaire sera alors transmis par l'hôpital au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (par délégation du préfet, conformément à l'article L.252-3 du Code de l'action sociale et des familles), après y avoir inscrit le montant estimé des soins à prendre en charge. L'absence de réponse dans les quinze jours suivant la réception du formulaire vaudra accord sur la demande d'agrément préalable.
Enfin, le décret du 17 octobre 2011 précise que la condition de stabilité de la résidence - que les caisses d'assurance maladie doivent vérifier en cas de demande d'agrément préalable comme lors de l'ouverture initiale des droits à l'AME - "est réputée satisfaite dès lors que sont remplies les conditions fixées à l'article R.115-6 du Code de la sécurité sociale". Celui-ci précise que "sont considérées comme résidant en France les personnes qui ont sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer leur foyer ou le lieu de leur séjour principal".

Référence : décret 2011-1314 du 17 octobre 2011 relatif à la prise en charge des frais de santé par l'aide médicale de l'Etat ainsi qu'au droit au service des prestations (Journal officiel du 19 octobre 2011).