Médicosocial - Services d'aide à domicile : l'Igas évalue les expérimentations tarifaires

Face aux difficultés récurrentes de l'aide à domicile et dans le prolongement du rapport de la députée Bérengère Poletti de 2012, qui proposait de "refonder la tarification" de cette activité (voir notre article du 11 janvier 2012), l'Etat et l'Assemblée des départements de France (ADF) ont mené des expérimentations portant sur la tarification des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) pour ce qui concerne l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) comme la prestation de compensation du handicap (PCH). Ces expérimentations s'inscrivent plus largement dans le cadre d'une réflexion engagée dès 2010.

Une expérimentation très ouverte, mais difficile à décrypter

Quatorze départements ont fait le choix de s'engager dans ces expérimentations, pour tout ou partie de leur territoire ou de leurs services. Cet engagement s'est notamment traduit par la signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) définissant les modalités de financement des Saad et les objectifs à atteindre, doublé de la mise en place d'un pilotage local et national. Chargée dès l'origine du suivi de ces expérimentations, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) en publie aujourd'hui le bilan.
Celui-ci reflète - en positif comme en négatif - le côté ouvert de l'expérimentation, les départements ayant choisi des modalités très diverses et s'étant engagés de façon très échelonnée entre 2011 et 2014 (trois autres départements sont même susceptibles de s'engager dans l'expérimentation en 2015). La conséquence est que les résultats ne sont pas évidents à décrypter au premier abord.
Ainsi, seuls neuf départements ont choisi de signer des CPOM, les autres préférant conclure d'autres types de conventions, souvent plus ciblées. De même, tous les départements se sont bien engagés sur le principe d'une dotation globale pour financer les Saad, calculée sur la base du tarif de l'APA, d'un nombre d'heures prévisionnel et d'une estimation de la participation des usagers. Mais plusieurs d'entre eux ont également pris en compte d'autres éléments comme le GIR moyen, les distances entre les interventions, les temps de réunion ou de concertation... Autre différence : selon les territoires, le versement par douzièmes porte sur 90%, 95% ou 100% de la dotation. Enfin, certains départements ont forfaitisé le mécanisme de participation des usagers plutôt que de le fonder sur une base horaire. D'autres points plus techniques divergent également, comme la reprise des déficits sous condition et la conservation des excédents.

Qui perd ? Qui gagne ?

Dans un tel contexte, il semble difficile de tirer des conclusions incontestables. Néanmoins quelques lignes directrices semblent se dégager. Du côté des Saad, les différentes expérimentations ont permis de fluidifier la trésorerie et de sécuriser les services grâce à la lisibilité de la dotation annuelle globale. De même, les Saad ont gagné en souplesse de fonctionnement pour réaliser leurs interventions à domicile. La contrepartie réside dans les exigences posées par les CPOM en matière de d'efforts de rationalisation de la gestion et de convergence des tarifs.
Du côté des usagers, la forfaitisation de la participation financière a contraint à réviser les plans d'aide, afin que le ticket modérateur corresponde à la prise en charge effective des besoins. Il a également fallu préciser, au fil de l'expérience, les conditions de suspension ou de report du forfait.
Du côté des départements, l'expérimentation a fait évoluer les pratiques de tarification, avec notamment le développement des dialogues de gestion (à la place de la classique procédure contradictoire). Elle a également permis "une meilleure maîtrise des dépenses du département, non exempte de risques", notamment dans la gestion des "écarts atypiques d'activité" en fin d'exercice.
Au final, et malgré la relative dispersion des enseignements, l'Igas "préconise de ne pas prolonger ces expérimentations, autorisées par l'article 150 de la loi de finances pour 2012 au-delà du terme prévu, car elle estime que les nouveaux outils qui ont été déployés et testés ces dernières années ont pu montrer leur utilité ainsi que les conditions nécessaires à leur mise en place". En clair : se pose désormais le choix d'une éventuelle refonte généralisée et nationale du financement des Saad.