Offre de soins - L'Igas préconise un dispositif d'incitation à l'installation des infirmiers
Le ministère de la Santé rend publiques les conclusions d'un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur l'"Analyse et les modalités de régulation de l'offre globale en soins infirmiers". Un protocole d'accord signé le 21 juin 2007 entre les représentants des infirmiers libéraux et la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) a en effet ouvert la voie à une régulation de l'installation des infirmiers libéraux en fonction de la densité de l'offre de soins infirmiers. L'objectif est d'améliorer la couverture des territoires, et notamment des plus fragiles (zones rurales et zones urbaines défavorisées). La présence d'une offre de soins infirmiers est également un élément déterminant du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. Le groupe de travail mis en place et piloté par l'Igas a rassemblé les représentants de l'ensemble des acteurs concernés.
Dans ses conclusions, l'Igas insiste sur la nécessité d'une approche globale de l'offre de soins infirmiers. Le système actuel, qualifié d'"organisation en tuyau d'orgues", combine en effet trois catégories d'intervenants qui ne présentent que de faibles synergies : les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) - qui se développent rapidement avec encore 6.000 créations de places prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 -, les infirmiers libéraux (Idel) - très mal répartis sur le territoire avec par exemple une densité dix fois plus importante en Corse que dans les Yvelines - et les centres de soins infirmiers (CSI). Deux éléments compliquent par ailleurs l'appréhension de l'offre de soins infirmiers. D'une part, l'activité des Ssiad est mal connue, car elle revêt un caractère forfaitaire. L'Igas propose donc de la convertir, comme pour les infirmiers libéraux, en AMI (acte médical infirmier, prescrit par un médecin) et AIS (acte infirmier de soins, qui relève de l'initiative de l'infirmier et comprend notamment les soins de nursing indispensables aux personnes âgées dépendantes). D'autre part, la notion même de territoire de soins se révèle incertaine : dans les zones rurales, il existe un large consensus pour la faire coïncider avec les bassins de vie, mais il n'existe pour l'instant aucun zonage pertinent dans les zones urbaines.
Malgré ces difficultés dans l'évaluation, l'Igas estime que "la réduction des disparités d'offres sur le territoire passe par des dispositifs d'incitation et de désincitation à l'installation des infirmiers libéraux, qui doivent être élaborés en cohérence avec le déploiement des Ssiad". En matière de coordination des soins, l'Igas constate le blocage de la situation actuelle, les infirmiers libéraux s'opposant farouchement à une éventuelle extension du rôle des infirmiers coordonnateurs des Ssiad. Plutôt qu'un mécanisme qui pourrait être perçu comme introduisant des liens de subordination, elle plaide donc pour l'expérimentation d'une "coordination renforcée et contractualisée avec les différents professionnels". Cette coordination de terrain se doublerait d'une régulation régionale, qui pourrait être assurée par les futures agences régionales de santé (ARS).
Jean-Noël Escudié / PCA
