Médicosocial - Le Sénat veut plus de transparence sur les fonds de l'assurance maladie délégués aux ARS

La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat publie un rapport d'information consacré aux dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins. Rédigé par Yves Daudigny - sénateur (PS) et président du conseil général de l'Aisne, rapporteur général de la commission des affaires sociales et président de la Mecss -, ce document traite de questions peu évoquées jusqu'à présent, mais qui revêtent néanmoins une importance croissante. Il s'appuie pour cela sur un rapport commandé par le Sénat à la Cour des comptes.
Les dépenses évoquées par le rapport d'information de la Mecss regroupent, en premier lieu, un ensemble de financements hétérogènes mis à la charge de l'assurance maladie et qui représentent, en 2011, une dépense totale d'un peu plus d'un milliard d'euros. On y trouve le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs, 201 millions d'euros de subventions) et le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP, 136 millions d'euros) - les deux seules dépenses entrant dans le champs de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) -, la contribution de la Cnam aux dépenses de gestion des agences régionales de santé (ARS) et à leurs actions de prévention (143 millions d'euros en 2010), ainsi que des subventions de fonctionnement à une quinzaine d'organismes : Haute Autorité de santé (HAS), Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes), Agence de la biomédecine, Centre de gestion des oeuvres sociales de la fonction publique hospitalière (CGOS)...

L'assurance maladie, un payeur aveugle ?

Comme la Cour des comptes, le rapport de la Mecss pointe le manque d'encadrement et de suivi de ces dépenses hors soins et, plus largement, le manque de transparence du dispositif. En outre l'assurance maladie est souvent réduite à la situation de financeur passif, faute de pouvoir exercer une influence sur les actions des organismes subventionnés par ses soins. La situation s'est toutefois un peu améliorée avec l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, qui a institué le fonds d'intervention régional (voir notre article ci-contre du 29 février 2012). Le FIR regroupe, dans une perspective de fongibilité, les crédits d'intervention actuellement délégués aux ARS pour financer la permanence des soins, l'amélioration et la qualité des soins, la modernisation hospitalière et la prévention. En pratique, le FIR comprend principalement les parts régionales du Fiqcs et du FMESPP. Selon le rapport, "la création du FIR devrait sensiblement modifier le positionnement de l'assurance maladie au regard des actions précédemment financées par les dotations régionales du Fiqcs et du FMESPP". Les orientations nationales du FIR sont en effet arrêtées par le conseil national de pilotage des ARS (CNP), où siège l'assurance maladie. Le rapport insiste également sur la nécessité de mieux ajuster les contributions demandées à l'assurance maladie aux besoins réels des actions ou organismes financés.

Accord sur le diagnostic, mais pas sur le remède

Il s'attarde aussi sur une autre dépense, d'un montant de deux milliards d'euros, correspondant à la prise en charge d'une large part des cotisations sociales des médecins et auxiliaires médicaux du secteur 1 (honoraires conventionnés). La Cour des comptes et la Mecss y voit "un ensemble complexe et peu lisible, dont le coût est élevé pour un bénéfice limité". Mais si elles partagent le diagnostic, la Cour et la Mecss ne s'accordent pas sur le remède.
La Cour des comptes préconise en effet de moduler la prise en charge de ces cotisations par l'assurance maladie en fonction de l'implantation territoriale des professionnels de santé concernés. Mais le rapport de la Mecss voit dans cette proposition "une réponse sans doute trop partielle à la problématique des déserts médicaux", "qui pourrait même se révéler contreproductive en termes d'accès aux soins si elle conduisait à rendre le secteur 1 moins attractif dans des zones où il est déjà sous représenté". Le rapport mise plutôt sur le développement de l'exercice de groupe - à travers les maisons de santé, par exemple - et sur le fait de "proposer un cadre cohérent aux médecins pour qu'ils s'installent dans des zones déficitaires".

Références : rapport n° 656 (2011-2012) fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, relatif aux dépenses du régime général d'assurance maladie autres que les remboursements de soins (déposé le 11 juillet 2012).