Etablissements - La réforme de la tarification des Ehpad progresse lentement
L'article L.314-2 du Code de l'action sociale et des familles - issu de l'article 63 de la loi du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 - prévoit une réforme de la tarification et du financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Ses dispositions viennent d'ailleurs d'être modifiées par la LFSS pour 2010 du 24 décembre 2009. Elles prévoient une tarification en trois parties : un forfait global relatif aux soins (fixé par le représentant de l'Etat dans le département), un forfait global relatif à la dépendance (fixé par le président du conseil général) et "des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement, fixés par le président du conseil général, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées".
La réforme était supposée s'appliquer au 1er janvier 2010, mais cet objectif est désormais inatteignable et l'incertitude règne sur sa date de mise en oeuvre. La rédaction du décret d'application s'avère en effet d'une grande complexité. Une première version, soumise à la concertation l'été dernier, avait donné lieu à un début de polémique, car elle autorisait les directeurs d'Ehpad à fixer librement les tarifs d’hébergement des résidents non-bénéficiaires de l'aide sociale départementale. Devant les réactions, le ministère avait rapidement fait machine arrière sur cette disposition (voir notre article ci-contre du 25 août 2009). Une troisième version, élaborée après plusieurs réunions de concertation, en est aujourd'hui au stade des arbitrages interministériels. Mais elle ne fait toujours pas l'unanimité. Plusieurs questions restent en effet posées. Certaines sont des questions de fond, comme la pertinence de la réforme alors que l'on ignore encore les modalités de mise en oeuvre du cinquième risque et l'impact que celles-ci pourraient avoir sur la prise en charge de la dépendance. La même remarque vaut également, mais à un degré moindre, pour ce qui concerne la mise en place des agences régionales de santé.
S'ajoutent également à ces questions de fond des réticences ou des demandes d'éclaircissements portant sur plusieurs aspects du projet de décret. Celles-ci concernent principalement le tarif soins. Plusieurs organismes représentant les établissements contestent ainsi les outils utilisés pour procéder à l'évaluation du "poids médical" des résidents, comme les grilles Aggir et Pathos. Autre point contesté : le périmètre des charges entrant dans le forfait GMPS (le GIR moyen pondéré soins), question encore compliquée par la combinaison entre le principe d'une enveloppe limitative sur les soins et une gestion en EPRD (état des prévisions de dépenses et de recettes) de certaines dépenses sur lesquelles les responsables de l'établissement n'ont pas de véritable maîtrise (les honoraires des médecins libéraux). Parmi les autres dispositions en débat figurent également la suppression du droit d'option entre tarif partiel et tarif global, la définition des charges relevant des fonds relatifs aux missions d'intérêt général (une distinction inspirée du dispositif mis en oeuvre dans les hôpitaux publics) ou encore la gestion de la période transitoire de mise en oeuvre progressive de la réforme.
Jean-Noël Escudié / PCA
